Ghidul clinic pentru Sarcina și valvulopatiile

19.12.2013 / Ministerul Sănătății

 

     ANEXA 11 

 ______________________________________________________________________________

| Sarcina și valvulopatiile                                                                                                                        |

|______________________________________________________________________________| 

    Cuprins 

    1 Introducere

    2 Scop

    3 Metodologie de elaborare

      3.1 Etapele procesului de elaborare

      3.2 Principii

      3.3 Data reviziei

    4 Structură

    5 Evaluare și diagnostic

      5.1 Modificările hemodinamice gestaționale

      5.2 Criterii de clasificare a valvulopatiilor

      5.3 Evaluarea clinică a gravidelor valvulopate

          5.3.1 Simptomatologia gravidelor cu stenoză mitrală (SM)

          5.3.2 Simptomatologia gravidelor cu stenoză aortică (SAo)

          5.3.3 Simptomatologia gravidelor cu stenoză pulmonară (SAp)

          5.3.4 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare mitrală (RM)

          5.3.5 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare aortică (RAo)

                5.3.5.1 Simptomatologia gravidelor cu RAo cronică

          5.3.6 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare tricuspidiană (RT)

                5.3.6.1 Criterii diagnostice ale gravidelor cu boala Ebstein

          5.3.7 Simptomatologia gravidelor cu boli congenitale ale aortei

                5.3.7.1 Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Marfan

                5.3.7.2 Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Ehlers

                        Danlos

                5.3.7.3 Simptomatologia disecției acute de aortă produsă în

                        sarcină

          5.3.8 Criterii diagnostice în endocardita infecțioasă (bacteriană)

                (EI)

      5.4 Investigarea paraclinică a gravidelor valvulopate

          5.4.1 Evaluarea gravidelor cu stenoze valvulare

                5.4.1.1 Evaluarea gravidelor cu stenoză mitrală (SM)

                5.4.1.2 Evaluarea gravidelor cu stenoză aortică (SAo)

                5.4.1.3 Evaluarea gravidelor cu stenoză de arteră pulmonară

                        (SAp)

          5.4.2 Evaluarea gravidelor cu regurgitație valvulară

                5.4.2.1 Evaluarea gravidelor cu regurgitație mitrală (RM)

                5.4.2.2 Evaluarea gravidelor cu regurgitație aortică (RAo)

                5.4.2.3 Evaluarea gravidelor cu regurgitare tricuspidiană (RT)

          5.4.3 Evaluarea gravidelor cu hipertensiune pulmonară (HTP)

          5.4.4 Evaluarea gravidelor cu sindrom Marfan

          5.4.5 Evaluarea gravidelor cu disecție acută a aortei

          5.4.6 Evaluarea gravidelor cu coarctație de aortă (CoAo)

          5.4.7 Evaluarea pacientelor cu proteze valvulare mecanice

          5.4.8 Evaluarea gravidelor cu tromboze ale valvei mecanice

          5.4.9 Evaluarea gravidelor cu endocardită infecțioasă (EI)

      5.5 Evaluarea fetală la gravidele cu Boli cardiace congenitale (BCC)

    6 Conduită

      6.1 Conduită generală

      6.2 Conduita în cazul gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc

          scăzut

      6.3 Conduita în cazul gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc

          crescut

          6.3.1 Particularitățile conduitei la pacientele cu hipertensiune

                pulmonară (HTP)

                6.3.1.1 Conduita medicală la gravidele cu hipertensiune

                        pulmonară

                6.3.1.2 Conduita obstetricală la pacientele cu hipertensiune

                        pulmonară

          6.3.2 Particularitățile conduitei la pacientele cu Sdr. Eisenmenger

                6.3.2.1 Conduita medicală la gravidele cu Sdr. Eisenmenger

                6.3.2.2 Conduita obstetricală la pacientele cu Sdr. Eisenmenger

          6.3.3 Particularitățile conduitei la pacientele cu stenoză aortică

                severă

          6.3.4 Particularitățile conduitei la pacientele cu stenoză pulmonară

                (SAp)

          6.3.5 Particularitățile conduitei la gravidele cu boli cardiace

                cianogene

                6.3.5.1 Particularitățile conduitei la gravidele cu boli

                        cardiace cianogene severe

                        6.3.5.1.1 Conduita medicală la gravidele cu boli

                                  cardiace cianogene severe

                        6.3.5.1.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu boli

                                  cardiace cianogene severe

                6.3.5.2 Particularitățile conduitei la gravidele cu boli

                        cardiace cianogene fără hipertensiune pulmonară

                        6.3.5.2.1 Conduita medicală la gravidele cu boli

                                  cardiace cianogene fără hipertensiune

                                  pulmonară

                        6.3.5.2.2 Conduita obstetricală la gravidele cu boli

                                  cardiace cianogene fără hipertensiune

                                  pulmonară

                6.3.5.3 Particularitățile conduitei în Tetralogia Fallot (TF)

                        6.3.5.3.1 Gravide cu Tetralogie Fallot corectată

                                  chirurgical pregestațional

                        6.3.5.3.2 Gravide cu Tetralogie Fallot necorectată

                                  chirurgical pregestațional

                6.3.5.4 Particularitățile conduitei la pacientele cu coarctația

                        de aortă (CoAo)

                        6.3.5.4.1 Conduita medicală la gravidele cu coarctație

                                  de aortă (CoAo)

                        6.3.5.4.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu

                                  coarctație de aortă (CoAo)

                        6.3.5.4.3 Conduita obstetricală la gravidele cu

                                  coarctație de aortă (CoAo)

                6.3.5.5 Particularitățile conduitei la paciente după corecția

                        intraatrială a transpoziției de vase (artere) mari

                        (TVM/TGA)

                6.3.5.6 Particularitățile conduitei la paciente cu TVM/TGA

                        corectată congenital (TVMc/cTGA)

                6.3.5.7 Particularitățile conduitei la pacientele cu operația

                        Fontan

      6.4 Momentul și modalitatea nașterii la gravidele cu boli cardiace

          congenitale (BCC)

      6.5 Conduita la pacientele cu boli congenitale ale aortei

          6.5.1 Conduita în cazul pacientelor cu sindrom Marfan

                6.5.1.1 Conduita chirurgicală în cazul pacientelor cu sindrom

                        Marfan

                6.5.1.2 Conduita medicală în cazul gravidelor cu sindrom Marfan

          6.5.2 Conduita în cazul pacientelor cu Sindrom Ehlers Danlos

                6.5.2.1 Conduita medicală la gravidele cu Sindrom Ehlers Danlos

          6.5.3 Momentul și modalitatea nașterii la gravidele cu boli

                congenitale ale aortei

                6.5.3.1 Momentul și modalitatea nașterii la gravidele cu sindrom

                        Marfan

                6.5.3.2 Momentul și modalitatea nașterii la gravidele cu sindrom

                        Ehlers Danlos

          6.5.4 Conduita în cazul gravidelor cu disecție acută aortică

                6.5.4.1 Conduita medicală la gravidele cu disecție acută aortică

                6.5.4.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu disecție acută

                        aortică

      6.6 Conduita în cazul pacientelor cu boli valvulare cardiace dobândite

          6.6.1 Conduita în cazul gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace

                dobândite

                6.6.1.1 Principii generale de conduită medicală în cazul

                        gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace dobândite

                6.6.1.2 Principii generale de conduită chirurgicală în cazul

                        gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace dobândite

                6.6.1.3 Principii generale de conduită obstetricală în cazul

                        gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace dobândite

          6.6.2 Conduita particulară pacientelor cu regurgitare mitrală (RM)

                6.6.2.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu RM

                6.6.2.2 Conduita chirurgicală în cazul pacientelor cu RM

          6.6.3 Conduita particulară gravidelor cu regurgitare aortică (RAo)

                6.6.3.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu RAo

                6.6.3.2 Conduita chirurgicală în cazul gravidelor cu RAo

          6.6.4 Conduita în cazul gravidelor cu regurgitare tricuspidiană (RT)

                6.6.4.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu RT

                6.6.4.2 Conduita chirurgicală în cazul pacientelor cu RT

          6.6.5 Conduita în cazul gravidelor cu stenoze valvulare cardiace

                dobândite

                6.6.5.1 Conduita în cazul pacientelor cu stenoză mitrală (SM)

                        6.6.5.1.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu SM

                6.6.5.2 Conduita chirurgicală în cazul gravidelor cu SM

                6.6.5.3 Conduita obstetricală în cazul gravidelor cu SM

          6.6.6 Conduita în cazul pacientelor cu stenoză aortică (SAo)

                6.6.6.1 Conduita medicală la gravidele cu stenoză aortică (SAo)

                6.6.6.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu stenoză aortică

                        (SAo)

                6.6.6.3 Conduita obstetricală la gravidele cu stenoză aortică

                        (SAo)

          6.6.7 Conduita în cazul gravidelor cu proteze valvulare mecanice

                (GPVM)

                6.6.7.1 Conduita medicală la pacientele cu proteze valvulare

                        mecanice (GPVM)

                6.6.7.2 Conduita obstetricală la gravidele cu proteze valvulare

                        mecanice (GPVM)

                6.6.7.3 Conduita în cazul trombozării valvei mecanice la

                        gravidele cu proteze valvulare mecanice (GPVM).

      6.7 Profilaxia și tratamentul endocarditei infecțioase (bacteriene) (EI)

          6.7.1 Profilaxia endocarditei infecțioase

          6.7.2 Tratamentul endocarditei infecțioase

      6.8 Contracepția la pacientele cu valvulopatii

          6.8.1 Contracepția la pacientele cu valvulopatii necomplicate

          6.8.2 Contracepția la pacientele cu valvulopatii complicate

    7 Urmărire și monitorizare

      7.1 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc scăzut

      7.2 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc crescut

          7.2.1 Monitorizarea gravidelor cu hipertensiune pulmonară (HTP)

          7.2.2 Monitorizarea gravidelor cu stenoză aortică (SAo) severă

                congenitală

          7.2.3 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace cianogene

          7.2.4 Monitorizarea gravidelor cu tetralogie Fallot (TF)

          7.2.5 Monitorizarea gravidelor cu boli congenitale ale aortei

                7.2.5.1 Monitorizarea gravidelor cu sindrom Marfan

                7.2.5.2 Monitorizarea gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos

      7.3 Monitorizarea gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace dobândite

          7.3.1 Monitorizarea gravidelor cu regurgitare aortică (RAo)

      7.4 Monitorizarea gravidelor cu stenoze valvulare cardiace dobândite

          7.4.1 Monitorizarea gravidelor cu stenoză mitrală (SM)

          7.4.2 Monitorizarea gravidelor cu stenoză aortică (SAo)

      7.5 Monitorizarea gravidelor cu proteze valvulare mecanice (GPVM)

    8 Aspecte administrative

    9 Bibliografie 

    Anexe

      11.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

      11.2 Clasificarea funcțională NYHA a insuficienței cardiace (IC) (adaptată)

      11.3 Descrierea schematică a TVM, TVMC și a operației Fontan (adaptată)

      11.4 Medicamente menționate în ghid și utilizate la valvulopate 

    Precizări 

    Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

    Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

    Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

    Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

    Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

    Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

    Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. 

    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 

    Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice

        Profesor Dr. Gh. Peltecu, președinte

        Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar

    Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

        Profesor Dr. V. Tica, președinte

    Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

        Profesor Dr. F. Stamatian, președinte

    Casa Națională de Asigurări de Sănătate

        Dr. Roxana Radu, reprezentant 

    Președinte - Profesor Dr. Florin Stamatian

    Co-președinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

    Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului 

    Coordonator

        Profesor Dr. Dimitrie Nanu 

    Scriitor

        Dr. Alexandru Radu Epure 

    Membri

        Profesor Dr. Alexanadru Câmpeanu

        Dr. Simona Vișan

        Dr. Cristian Popescu

        Dr. Matei Alexandru 

    Integrator

        Dr. Alexandru Epure 

    Evaluatori externi 

        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

        Profesor Dr. Tiberiu Nanea

        Profesor Dr. Bogdan Marinescu

        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 

    Abrevieri 

    ACC        American College of Cardiology (Colegiul American de Cardiologie)

    AD         atriul drept

    AGREE      Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia

               Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

    AHA        American Heart Association (Asociația Americană a Inimii)

    AHC        antecedente heredocolaterale

    AINS       antiinflamatorii nesteroidiene

    AP         artera pulmonară

    aPTT       timpul parțial de tromboplastină activată (activated partial

               tromboplastin time)

    AS         atriul stâng

    ATI        anestezie terapie intensivă

    AV         atrioventricular

    AVC        accident cardiovascular

    AVK        antagoniști ai vitaminei K

    BAV        bloc atrioventricular

    BCC        boli cardiace congenitale

    bpm        bătăi pe minut

    cca.       circa

    CCPP       cardiomiopatia peripartum

    CCPT       conectare cavo-pulmonară totală

    cls.       clasa

    CMH        cardiomiopatie hipertrofică/dilatativă

    cm         centimetru

    CoAo       coarctație de aortă

    cp         comprimat

    cps        capsulă

    CT         computer tomograf

    CUD        contracții uterine dureroase

    DC         debit cardiac

    DIU        dispozitiv intrauterin

    DMPA       medroxyprogesteronum acetas depot

    DSA        defect septal atrial

    DSV        defect septal ventricular

    ECG        electrocardiografie, electrocardiograf

    EI         endocardită infecțioasă (bacteriană)

    ELBW       extremely low birth weight (greutate la naștere extrem de mică)

    EP         embolie pulmonară

    EPA        edem pulmonar acut

    ESC        European Society of Cardiology (Societatea Europeană de

               Cardiologie)

    ETE        ecocardiografie transesofagiană

    ETT        ecocardiografie transtoracică

    f          fiolă

    FDA        Food and Drug Agency (Agenția americană pentru controlul

               alimentelor și medicamentelor)

    FE         fracție de ejecție

    FISH       hibridizare fluorescentă in situ (fluorescent in situ

               hibridization)

    fl         flacon

    g          gram

    GPVM       gravide cu proteze valvulare mecanice

    Hb         hemoglobină

    Hg         mercur

    HGMM       heparine cu greutate mică moleculară (LMWH - low-molecular-weight

               heparin)

    HNF        heparină nefracționată

    HTA        hipertensiune arterială

    HTIS       hipertensiune arterială indusă de sarcină

    HTP        hipertensiune pulmonară

    HVD        hipertrofie de ventricul drept

    HVS        hipertrofie de ventricul stâng

    IAo        insuficiență aortică

    IC         insuficiență cardiacă

    ICC        insuficiență cardiacă congestivă

    ICD        insuficiență cardiacă dreaptă

    ICS        insuficiență cardiacă stângă

    ILBW       incredible low birth weight (greutate la naștere incredibil de

               mică)

    IM         insuficiență mitrală

    i.m.       intramuscular

    IMAO       inhibitori de monoaminooxidază

    inj        injectabil

    INR        international normalized ratio

    i.v.       intravenos

    IVD        insuficiență ventriculară dreaptă

    IVS        insuficiență ventriculară stângă

    kg         kilogram

    kgc        kilogramcorp

    LNG        levonorgestrelum

    metHb      methemoglobină

    m/s        metru/secundă

    max        maxim

    mcg        milicentigrame

    metHb      methemoglobină

    mg         miligrame

    min        minute

    ml         mililitri

    mm         milimetri

    micrograme micrograme

    NET-EN     norethisteronum enantat

    ng         nanograme

    NO2        dioxid de azot

    NYHA       New York Heart Association (Asociația Inimii din New York)

    O2         oxigen

    OG         Obstetrică-Ginecologie

    OMS        Organizația Mondială a Sănătății

    ONi        oxid nitric inhalat

    ONU        Organizația Națiunilor Unite

    OTVD       obstrucția tractului de golire a ventriculului drept (RVOT- right

               ventricle outflow tract)

    PaO2       presiunea arterială de oxigen

    PAp        Presiunea în artera pulmonară

    PGI2       Prostaciclina, prostaglandina I2

    p.o.       per oral

    ppm        parts per million (părți la milion)

    PVM        prolaps de valva mitrală

    RAo        regurgitare aortică

    RCIU       retard de creștere intrauterină

    RM         regurgitare mitrală

    RMN        rezonanță magnetică nucleară

    ROC        risc obstetrical crescut

    RT         regurgitare tricuspidiană

    RVP        rezistență vasculară pulmonară

    RVS        rezistență vasculară sistemică

    s.a.       săptămâni de amenoree

    SAo        stenoză aortică

    SaO2       saturația capilară cu O2

    SAp        stenoză de arteră pulmonară

    s.c.       subcutanat

    Sdr        sindrom

    SDRA       sindrom de detresă respiratorie acută (ARDS - acute respiratory

               distress syndrome)

    SM         stenoză mitrală

    ST         Interval-ST (traseu ECG)

    TA         tensiune arterială

    TAD        tensiune arterială diastolică

    TAM (PAM)  tensiune (presiune) arterială medie

    TAS        tensiune arterială sistolică

    tb         tabletă

    TF         tetralogie Fallot

    trim       trimestru

    TVM        transpoziție de vase mari (TGA - transposition of great arteries)

    TVMc       transpoziție de vase mari corectate (cTGA - corrected

               transposition of great arteries)

    VAB        valva aortică bicuspidă

    UNFPA      United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)

    UTIC       unitate de terapie intensivă cardiacă

    VCI        vena cavă inferioară

    VD         ventricul drept

    VG         vârstă gestațională

    VM         valva mitrală

    VAPB       valvulotomia/valvuloplastia aortică percutană cu balon

    VMPB       valvulotomia/valvuloplastia mitrală percutană cu balon (PMBV -

               percutaneous mitral balloon valvotomy)

    VPPB       valvulotomia/valvuloplastia pulmonară percutană cu balon

    v.n.       valori normale

    VS         ventricul stâng

    vs         versus

    2D         bidimensională 

    1 INTRODUCERE 

    Valvulopatiile reprezintă una din multiplele boli cardiovasculare, care afectează un număr mare de gravide, necesită proceduri standardizate de diagnostic, precum și o conduită terapeutică de durată.

    Valvulopatiile sunt frecvent diagnosticate în sarcină, atunci când solicitarea cardiacă le declanșează simptomatologia.

    Chirurgia neonatală actuală permite supraviețuirea, până la vârsta adultă, a fetițelor cu malformații cardiace congenitale, ele fiind mai numeroase decât cele cu boală cardiacă reumatismală (excepție - țările în curs de dezvoltare), 75% vs. 20% (1). Raritatea afectării reumatismale cardiace poate fi o cauză a omiterii diagnosticării ei, dispneea fiind atribuită în mod eronat sarcinii, astmului și nu stenozei mitrale (SM) sau hipertensiunii pulmonare (HTP) (1).

    Cardiologii practică medicina pe baza evidențelor obținute din studii randomizate, dar în ceea ce privește managementul sarcinii nu există astfel de dovezi. Atât medicii cât și pacientele sunt probabil rezervați în a participa la astfel de studii și selectarea unui număr adecvat de paciente este dificilă (1).

    Medicamentele care sunt prescrise în sarcină au intrat în practica curentă fără studii clinice și continuă să fie utilizate atât timp cât nu apar efecte adverse majore. Anticoagulantele orale, se utilizează în continuare la pacientele cu proteze mecanice, și reprezintă o excepție pentru că nu există în momentul de față nici o alternativă eficace (1).

    Medicul trebuie să obțină un consimțământ informat scris de la gravidele cu boli cardiace, mai ales la cu risc crescut, (cu informarea familiei) în cazul refuzului întreruperii cursului sarcinii.

    Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie, pe tema "Sarcina și valvulopatiile", este conceput pentru aplicare la nivel național.

    Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie, pe tema "Sarcina și valvulopatiile", precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

    Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi științifice, de tărie a afirmațiilor, și a gradelor de recomandare.

    Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 

    2 SCOP 

    Scopul acestui ghid este de a standardiza abordarea valvulopatiilor asociate sarcinii, mai ales din punctul de vedere al conduitei pluridisciplinare, al monitorizării prenatale, finalizării sarcinii și al urmăririi postnatale, pentru îmbunătățirea prognosticului materno-fetal.

    Ghidul clinic pentru tema "Sarcina și valvulopatiile" se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, cardiologie, chirurgie cardiacă, anestezie terapie intensivă, neonatologie, genetică, medicului de explorări funcționale, medicul radiolog (după caz), precum și medicilor de familie ale căror paciente doresc o sarcină, solicită consiliere în sarcină sau sunt depistate cu valvulopatii în timpul sarcinii. (1)

    Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie, este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

    - creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

    - referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

    - reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

    - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni (de diferite specialități), argumentat de lipsa de dovezi legate de managementul gravidelor cu valvulopatii cardiace, explicată prin rezerva clinicienilor și a gravidelor de a participa la studii bazate pe evidențe, precum și prin dificultatea cooptării unui număr adecvat de astfel de paciente

    - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

    - aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

    - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

    - creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

    - ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

    - ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

    - efectuarea rapidă a consultației cardiologice, în cazul suspiciunii existenței unei valvulopatii

    - organizarea serviciilor medicale prestate de către medicii obstetricieni, medicii de familie sau de altă specialitate, pentru monitorizarea sarcinilor la valvulopate, urmată de alegerea individualizată a momentului, locului și modalității de finalizare a sarcinii

    - creșterea calității serviciilor medicale standardizate, integrate, interdisciplinare și a procedurilor medicale la gravidele cu valvulopatii cardiace

    - facilitarea acțiunii practicianului, de evaluare a riscurilor și beneficiilor unui diagnostic specific, sau ale unei proceduri terapeutice, în scopul asumării unei decizii clinice, pertinentă legal

    - abordarea celor mai frecvente aspecte întâlnite în practica medicală la gravidele cu valvulopatii cardiace:

        - indicațiile ecocardiografiei

        - indicațiile intervențiilor percutanate și ale chirurgiei cardiovasculare

        - tratamentul antitrombotic în protezarea valvulară cardiacă

    - ghidul permite structurarea documentației medicale

    - ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

    - armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate

    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. 

    3 METODOLOGIE DE ELABORARE 

    3.1 Etapele procesului de elaborare

    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

    A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

    Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

    În elaborarea Ghidului clinic pe tema "Sarcina și valvulopatiile" au fost utilizate atât Documentul de consens al experților privind managementul bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate, elaborat de Grupul de lucru privind managementul bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate al Societății Europene de Cardiologie (2003), precum și Ghidul de conduită al pacienților cu boli cardiace valvulare; Raportul Colegiului American de Cardiologie/Grupul de lucru pentru Ghiduri de Practică al Asociației Americane a Inimii, dezvoltat în colaborare cu Societatea Anesteziștilor Cardiovasculari (ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists).

    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

    După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

    Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu, în perioada 30 noiembrie - 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

    Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007. 

    3.2 Principii

    Ghidul clinic pe tema "Sarcina și valvulopatiile" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din anexa 2. 

    3.3 Data reviziei

    Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute. 

    4 STRUCTURĂ 

    Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

    - Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

    - Conduită (prevenție și tratament)

    - Urmărire și monitorizare

    - Aspecte administrative

 

    5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC 

                  5.1 Modificările hemodinamice gestaționale 

Standard        | Medicul trebuie să evalueze gravidele ținând cont de    C

                | modificările hemodinamice gestaționale.

Argumentare       Modificările hemodinamice gestaționale pot fi (2):    | IV

                  A. Fiziologice                                        |

                  - Relaxarea musculaturii netede sub acțiunea          |

                    hormonală progesteronică, concomitent cu            |

                    placentația și formarea circulației fetale,         |

                    determină creșterea gradată a volemiei începând din |

                    săptămâna a 5-a de sarcină, până la jumătatea       |

                    sarcinii, apoi, în continuare, mai lent până la     |

                    termen (2).                                         |

                  - La termen, volemia este crescută cu 50% comparativ  |

                    cu statusul pregestațional, fiind mai mare în cazul |

                    sarcinilor gemelare comparativ cu cele              |

                    mono-fetale (2).                                    |

                  - Scad rezistența vasculară sistemică (RVS) cu 21%,   |

                    rezistența vasculară pulmonară (RVP) cu 34% și      |

                    tensiunea arterială (TA) (2). TA sistolică (TAS)    |

                    scade cu aproximativ 15 mm Hg în trimestrul II de   |

                    sarcină și crește la normal sau peste normal în     |

                    trimestrul III; TA diastolică (TAD) scade; TA       |

                    diferențială crește iar frecvența cardiacă de       |

                    repaus crește cu 10 - 20 bătăi pe minut (bpm),      |

                    rezultând o creștere de 30 - 50% a debitului        |

                    cardiac (DC), în special prin creșterea             |

                    volumului-bătaie (2), până în săptămâna 34 de       |

                    amenoree (1).                                       |

                  - Travaliul și nașterea cresc suplimentar DC și TA,   |

                    mai ales concomitent contracțiilor uterine, cu      |

                    creșterea consecutivă a consumului de oxigen (2).   |

                  - Modalitatea nașterii influențează semnificativ      |

                    modificările hemodinamice (2).                      |

                  - După naștere compresia venei cave inferioare (VCI)  |

                    este îndepărtată, cu creșterea întoarcerii venoase, |

                    ceea ce duce la augmentarea debitului cardiac și la |

                    o suprasolicitare cardiacă.                         |

                  - Normalizarea modificărilor hemodinamice durează     |

                    1 - 3 zile, în majoritatea cazurilor, dar această   |

                    revenire poate dura până la o săptămână (2).        |

                  B. Patologice la gravidele cu valvulopatii            |

                  - Tahicardizarea excesivă reprezintă expresia         |

                    eșecului adaptativ cardiac la condițiile            |

                    gestaționale (2).                                   |

                  - Pre-sarcina și debitul cardiac, în post-partum-ul   |

                    precoce, sunt crescute prin sângele adus în         |

                    circulație de contracțiile uterine, expunând        |

                    lăuzele cu valvulopatii la riscul edemului pulmonar |

                    acut (EPA) (2).                                     |

                  Observație: Tahicardizarea ușoară și creșterea        |

                  debitului cardiac sunt fiziologice. Ele pot contribui |

                  la apariția unor complicații în contextul unei        |

                  patologii cardiace preexistente, prin suprasolicitare |

                  de volum și creșterea consumului de oxigen al         |

                  miocardului. Tahicardizarea excesivă demască o        |

                  discrepanță între condițiile hemodinamice necesare    |

                  unei sarcini fiziologice și cele pe care le poate     |

                  oferi cordul patologic.                               | 

                  5.2 Criterii de clasificare a valvulopatiilor 

Standard        | Medicul trebuie să precizeze diagnosticul               C

                | valvulopatiei la gravide folosind 2 criterii de

                | clasificare (2):

                | A. Momentul apariției:

                | 1. Boli cardiace congenitale (BCC):

                | - Hipertensiunea pulmonară

                | - Stenoză aortică severă

                | - Stenoză de arteră pulmonară

                | - Coarctația de aortă

                | - Boli cardiace cianogene:

                |   - Tetralogia Fallot (TF)

                |   - Corecția intraatrială a transpoziției de vase

                |     mari (TVM/TGA)

                |   - Transpoziția de vase mari corectată congenital

                |     (TVMc/cTGA)

                |   - Procedura Fontan

                | - Boli congenitale ale aortei:

                |   - Sindromul Marfan

                |   - Sindromul Ehlers Danlos

                | 2. Boli cardiace dobândite:

                | - Insuficiențe valvulare cardiace (mitrală sau

                |   aortică)

                | - Stenoze valvulare cardiace (mitrală sau aortică)

                | B. Gradul de risc al gravidelor valvulopate:

                | 1. Criterii de risc scăzut:

                | - Asimptomatice-paucisimptomatice

                | - Cls. NYHA I - II (funcție ventriculară bună, fără

                |   compromitere hemodinamică)

                | - Fără stenoză mitrală, stenoză de arteră pulmonară

                |   sau stenoză aortică severă

                | - Fără hipertensiune pulmonară

                | - Nu necesită anticoagulare

                | 2. Criterii de risc crescut:

                | - Absența criteriilor de încadrare în risc scăzut

                | - Cls. NYHA III - IV indiferent de cauză (fără

                |   rezervă cardiovasculară) sau NYHA II la stenoze

                |   valvulare mitrale

Argumentare       Modificările hemodinamice în timpul sarcinii pot      | IV

                  exacerba problemele asociate cu bolile cardiace       |

                  congenitale. Rezultatul este influențat de clasa      |

                  funcțională (NYHA), natura bolii și intervențiile     |

                  chirurgicale cardiace anterioare (2).                 | 

> Standard      | Medicul trebuie să considere ca fiind cu risc crescut   B

                | maternofetal, următoarele situații:

                | - Valvulopatie aortică sau mitrală cu hipertensiune

                |   pulmonară sau sindrom Eisenmenger

                | - Sindrom Marfan cu sau fără regurgitare aortică

                | - Regurgitație aortică sau mitrală cu insuficiență

                |   cardiacă clasa III - IV NYHA

                | - Stenoză mitrală cu insuficiență cardiacă

                |   clasa II - IV NYHA

                | - Stenoză aortică severă cu sau fără simptome

                | - Proteze valvulare mecanice ce necesită anticoagulare

                | - Boli cardiace cianogene

Argumentare       Insuficiența cardiacă clasa II - IV NYHA și           | IIb

                  obstrucția inimii stângi sunt predictori ai           |

                  complicațiilor neonatale (naștere prematură, RCIU,    |

                  sindrom de detresă respiratorie, hemoragie            |

                  intraventriculară și deces) (2, 3, 4, 5, 6).          | 

                  5.3 Evaluarea clinică a gravidelor valvulopate 

Standard        | Medicul trebuie să analizeze simptomatologia            E

                | cardiacă a gravidelor.

Argumentare       Simptomatologia sarcinii normale o poate mima pe cea  |

                  a bolilor valvulare. În sarcina normală pot apărea:   |

                  - dispnee de efort                                    |

                  - ortopnee                                            |

                  - astenie                                             |

                  - edeme declive                                       |

                  - presincopă                                          | 

Standard        | Medicul de specialitate OG, cel de medicină de          E

                | familie și cel cardiolog trebuie să efectueze cu

                | atenție examenul fizic al aparatului cardiovascular.

Argumentare       Examenul fizic cardiac poate fi înșelător la          |

                  gravidele sănătoase.                                  |

                  - pulsul este bine bătut, ușor tahicardic             |

                  - șocul apexian este hiperkinetic                     |

                  - zgomotul I este accentuat, eventual dedublat        |

                  - zgomotul II este dedublat în mod fiziologic;        |

                    dedublarea poate deveni fixă în stadiile avansate   |

                    ale sarcinii                                        |

                  - zgomotul III este audibil la cca. 80% din gravide   |

                  - la cca. 90% dintre gravide se aude, pe marginea     |

                    sternală stângă, un murmur mezosistolic < gradul    |

                    3/6, ce poate fi accentuat de anemie                | 

Standard        | Medicul de specialitate OG și cel de medicină de        E

                | familie, în urma examenului clinic al aparatului

                | cardiovascular, trebuie să ia în calcul o eventuală

                | boală valvulară, atunci când evaluează răspunsul

                | cardiac la modificările hemodinamice gestaționale

Argumentare       Simptomatologia sarcinii o poate mima pe cea a unei   |

                  valvulopatii (2).                                     | 

> Standard      | Medicul de familie cel de specialitate OG și cel        E

                | cardiolog, trebuie să caute criteriile clinice de

                | suspiciune ale valvulopatiilor.

Argumentare       Criteriile clinice de suspiciune ale valvulopatiilor  |

                  sunt reprezentate practic de orice element            |

                  ascultător diferit de ceea ce e menționat ca normal,  |

                  dar mai ales:                                         |

                  - zgomot IV prezent                                   |

                  - murmur diastolic                                    |

                  - murmur sistolic >/= gradul 3/6, bine localizat, în  |

                    alt focar decât parasternal stâng, iradiat, însoțit |

                    de freamăt                                          | 

>> Standard     | Medicul de specialitate OG și cel de medicină de        E

                | familie trebuie să recomande gravidei suspectată

                | clinic ca fiind valvulopată efectuarea cât mai rapidă

                | a unui consult cardiologic.

Argumentare       Afectarea reumatismală sau congenitală cardiacă pot   |

                  fi omise, dispneea putând fi atribuită în mod eronat  |

                  sarcinii, astmului și nu stenozei mitrale (SM) sau    |

                  hipertensiunii pulmonare (HTP) (2).                   | 

                  5.3.1 Simptomatologia gravidelor cu stenoză mitrală(SM) 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să caute simptome de:         B

                | - insuficiență a ventriculului stâng (IVS)

                | - hipertensiune pulmonară (HTP)

                | - insuficiență a ventriculului drept (IVD)

Argumentare       Simptomatologia gravidelor cu stenoză mitrală depinde | III

                  de severitatea și vechimea acesteia (37, 38).         |

                  Simptomele de insuficiență cardiacă stângă (ICS) sunt:|

                  - ortopnee                                            |

                  - dispnee paroxistică nocturnă                        |

                  - dispnee la efort                                    |

                  - astenie la efort                                    |

                  Simptomele insuficiență a ventriculului drept (IVD)   |

                  sunt:                                                 |

                  - hepatalgii                                          |

                  - disconfort postprandial cu meteorizare              |

                  - edeme gambiere                                      |

                  Simptomele hipertensiunii pulmonare (HTP) sunt:       |

                  - dispnee și astenie de efort                         |

                  - tuse cronică uscată                                 |

                  - hemoptizii                                          |

                  - sincopă la efort                                    |

                  Hipertensiunea pulmonară severă (în sindromul         |

                  Eisenmenger) cu sau fără defecte septale are cel mai  |

                  mare risc de mortalitate maternă (30 - 50%) prin      |

                  creșterea rezistenței vasculare pulmonare (cu risc    |

                  vital), prin tromboze sau necroze fibrinoide și care  |

                  are o evoluție accelerată în peripartum și            |

                  postpartum, cu potențial letal. În timpul sarcinii    |

                  prin vasodilatația sistemică și suprasarcina          |

                  ventriculului drept, cresc șunturile dreapta stânga în|

                  sindromul Eisenmenger cu accentuarea cianozei și      |

                  reducerea fluxului sanguin pulmonar (2).              | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice      B

                | ale stenozei mitrale:

Argumentare       Acestea sunt (39, 40):                                | III

                  - generale: facies mitral                             |

                  - locale:                                             |

                  - zgomot I întărit                                    |

                  - clacment de deschidere a valvei mitrale             |

                  - murmur diastolic apexian cu accentuare              |

                    presistolică, eventual însoțit de freamăt           |

                  - de suprasolicitare de presiune a ventriculului      |

                    drept (VD): pulsații sistolice ale VD în epigastru  |

                    (semn Hartzer) sau în spațiul IV parasternal stâng) |

                  - în caz de HTP:                                      |

                    - componenta pulmonară a zgomotului II este         |

                      accentuată                                        |

                    - reducerea dedublării                              |

                    - suflu de regurgitare tricuspidiană, pulmonară     |

                    - semne de congestie pulmonară (raluri de stază,    |

                      ortopnee)                                         |

                    - congestie sistemică (jugulare turgide,            |

                      hepatomegalie de stază, edeme gambiere)           | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să efectueze diagnosticul     C

                | diferențial etiologic al stenozei mitrale:

                | - reumatismală (aprox. 95%)

                | și mult mai rar:

                | - congenitală (valvulară, inel fibros subvalvular,

                |   cor triatriatum)

                | - mixom atrial stâng

Argumentare       Stenoza mitrală este cea mai frecventă afectare a     | IV

                  valvei mitrale (VM) la gravide (aproape întotdeauna   |

                  de natura reumatică (39, 40). 

                  5.3.2 Simptomatologia gravidelor cu stenoză aortică(SAo) 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să caute simptomele SAo:      A

                | - simptome de insuficiență cardiacă stângă - dispnee

                |   și astenie de efort (vezi pag. 5)

                | - sincopă

                | - angină

Argumentare       La gravide, SAo este mai rară decât stenoza mitrală.  | Ia

                  SAo sunt congenitale sau de natură reumatică (caz în  |

                  care ea se poate asocia cu alte valvulopatii).        |

                  Simptomatologia și semiologia SAo depind de gradul    |

                  ei. Gravidele cu stenoză aortică ușoară sau moderată, |

                  asimptomatică anterior sarcinii, în general tolerează |

                  bine sarcina și sunt asimptomatice. Pacientele cu SAo |

                  severă (aria valvulară Ao < 1 cm^2, gradient mediu    |

                  transvalvular peste 40 mm Hg, velocitatea jetului     |

                  peste 4 m/s (3, 30)), simptomatică, de obicei prezintă|

                  agravarea ei în timpul sarcinii. În sarcină, SAo      |

                  congenitală (bicuspidia) prezintă riscul disecției    |

                  aortice.                                              | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice      A

                | ale SAo.

Argumentare       Clasificarea funcțională pregestațională permite o    | Ia

                  bună apreciere a capacității pacientelor de a tolera  |

                  sarcina (30).                                         |

                  Semnele clinice ale Sao sunt:                         |

                  - Șoc apexian întârziat și susținut                   |

                  - Freamăt sistolic la baza cordului                   |

                  - Zgomot I normal                                     |

                  - Zgomot II diminuat, cu dedublare paradoxală în      |

                    formele severe                                      |

                  - Eventual galop IV                                   |

                  - Clic de ejecție sistolic                            |

                  - Suflu ejecțional sistolic în spațiul II parasternal |

                    drept, iradiat carotidian, parasternal stâng și     |

                    uneori spre apex                                    |

                  - Puls parvus et tardus (slab și lent) cu TAS scăzută |

                    (SAo severe)                                        | 

Standard        | Medicul trebuie să încadreze toate pacientele           A

                | aparținând cls. III - IV NYHA, în grupul de ROC înalt,

                | indiferent de condiția clinică subiacentă

                | (vezi anexa 3).

Argumentare       Majoritatea, dar nu toate, pacientele din clasa I - II| Ib

                  NYHA au o evoluție bună în sarcină (2, 30).           | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să caute semnele ce           A

                | sugerează decompensarea SAo.

Argumentare       Semnele de debit mic cardiac prin decompensarea       | Ib

                  stenozei aortice sunt (3, 30):                        |

                  - congestie pulmonară                                 |

                  - tahicardie                                          |

                  - dispariția freamătului                              |

                  - puls slab și lent                                   |

                  - hipotensiune                                        | 

                  5.3.3 Simptomatologia gravidelor cu stenoză pulmonară(SAp) 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să caute simptomele de        C

                | stenoză pulmonară în sarcină.

Argumentare       Simptomele stenozei pulmonare:                        | IV

                  - Semne de debit drept scăzut: astenie, dispnee,      |

                    amețeli, presincopă de efort                        |

                  - Aritmii atriale                                     |

                  - Eventual cianoza de tip central                     |

                  - Simptome de insuficiență cardiacă dreaptă:          |

                  - Hepatomegalie dureroasă                             |

                  - Disconfort abdominal postprandial                   |

                  - Edeme gambiere                                      |

                  Simptomele stenozei pulmonare sunt prezente în        |

                  formele moderate-severe.                              |

                  Pacientele cu stenoză pulmonară ușoară-moderată,      |

                  asimptomatice anterior sarcinii, tolerează bine       |

                  sarcina.                                              |

                  Observații: Simptomele insuficienței ventriculare     |

                  drepte sunt greu de recunoscut în sarcină ca fiind    |

                  legate de o valvulopatie (3, 52).                     | 

                  5.3.4 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare mitrală (RM) 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice      C

                | de RM.

Argumentare       Semnele clinice de RM (3, 36):                        | IV

                  - Șoc apexian amplu, deviat spre inferior și spre     |

                    stânga; freamăt sistolic apexian                    |

                  - Aria matității cardiace mărită spre stânga          |

                  - Zgomot I diminuat, zgomot III prezent întotdeauna   |

                    în RM severă, suflu sistolic apexian iradiat axilar |

                  - Semne de decompensare cardiacă stângă, de           |

                    hipertensiune pulmonară și ulterior decompensare    |

                    cardiacă dreaptă                                    | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice      C

                | ale insuficienței (regurgitării) tricuspidiene

                | asociate regurgitării mitrale (RM.) (3, 36):

Argumentare       Semnele clinice ale insuficienței (regurgitării)      | IV

                  tricuspidiene                                         |

                  - Suprasolicitarea de volum a ventriculului drept     |

                    (VD) (pulsații sistolice în spațiul IV parasternal  |

                    stâng sau epigastrice)                              |

                  - suflu sistolic în focarul Erb accentuat în inspir   |

                  - pulsații sistolice ale jugularelor, ficatului       |

                  - decompensarea cardiacă dreaptă (semne de congestie  |

                    sistemică)                                          | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să efectueze diagnosticul     E

                | diferențial etiologic al RM (3, 36):

                | - reumatismală

                | - cleft mitral

                | - prolaps de valvă mitrală

                | - CMH (cardiomiopatie hipertrofică/dilatativă)

                | - dilatare de inel în boli de țesut conjunctiv

                |   (Marfan, Ehlers Danlos) 

                  5.3.5 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare aortică (RAo) 

Standard        | În sarcină, medicul cardiolog trebuie să precizeze      E

                | diagnosticul de RAo, ținând cont de clasificarea

                | acesteia (3, 41):

                | - RAo cronică:

                |   - Reumatismală

                |   - Spondilită, sdr Reiter, artrita reumatoidă

                |   - Congenitală (valvă aortică bicuspidă)

                |   - Dilatare de inel aortic (idiopatică, boli de

                |     țesut conjunctiv)

                |   - Prolaps de valva aortică

                | - RAo acută:

                |   - Disecție de aortă

                |   - Endocardită infecțioasă (bacteriană) (EI)

                |   - Disfuncția protezelor valvulare mecanice 

                  5.3.5.1 Simptomatologia gravidelor cu RAo cronică 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să caute simptomele RAo       C

                | cronică:

                | - dispnee, astenie de efort

                | - angină

                | - palpitații, pulsații la baza gâtului, cefalee

Argumentare       Regurgitarea aortică cronică este relativ bine        | IV

                  tolerată în sarcină, deoarece are loc o scădere a     |

                  rezistenței vasculare sistemice.                      |

                  Gravidele cu regurgitare aortică, aflate în           |

                  cls. I - II NYHA pot fi în general compensate cardiac |

                  pe durata sarcinii; cele încadrate în clasa III NYHA  |

                  sau cu disfuncție de ventricul stâng, nu (41, 42).    | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice      C

                | ale RAo.

Argumentare       Cardiac (41, 42):                                     | IV

                  - șoc apexian amplu, lateralizat                      |

                  - arie mărită a matității cardiace                    |

                  - zgomot I și eventual zgomot II diminuate, galop III |

                  - clic sistolic aortic                                |

                  - suflu diastolic în focarul aortic și parasternal    |

                    stâng caracteristic, eventual uruitura Austin Flint |

                    (mimând stenoza mitrală)                            |

                  - suflu sistolic de debit crescut prin aortă          |

                  Periferic:                                            |

                  - pulsații arteriale ample cu decelerare rapidă (puls |

                    amplu și rapid, dans carotidian)                    |

                  - TA cu diferențiala mare                             | 

                  5.3.6 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare tricuspidiană (RT) 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice      B

                | de regurgitare tricuspidiană (RT) (3, 44 - 48).

Argumentare       Semnele clinice de regurgitare tricuspidiană:         | III

                  - suprasolicitarea de volum a ventriculului drept     |

                    (pulsații sistolice în spațiul IV parasternal stâng |

                    sau epigastrice)                                    |

                  - suflu sistolic în focarul Erb accentuat în inspir   |

                  - pulsații sistolice ale jugularelor, ficatului       |

                  - decompensarea dreaptă (semne de congestie sistemică)| 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să caute etiologia            E

                | RT (3, 44 - 48):

                | - Reumatismală

                | - Endocardită infecțioasă

                | - degenerare mixomatoasă

                | - Boala Ebstein

                | - sindrom carcinoid

                | - fibroza endomiocardică

                | - secundară dilatării de ventricul drept

                | - secundară hipertensiunii pulmonare 

                  5.3.6.1 Criterii diagnostice ale gravidelor cu boala Ebstein 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să caute simptomatologia      E

                | bolii Ebstein (RT prin atrezie tricuspidiană)

                | (3, 49 - 51):

                | - astenie (prin debit mic)

                | - simptome de congestie sistemică (insuficiență

                |   tricuspidiană cu insuficiență cardiacă dreaptă)

                | - palpitații (prin eventuale aritmii atriale)

                | - cianozare de efort (prin deschidere foramen ovale)

                | - AVC (embolii paradoxale) 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice      E

                | ale Bolii Ebstein (3, 49 - 51):

                | - congestie sistemică importantă

                | - jugulare nu foarte dilatate ci doar discret

                |   pulsatile

                | - cianoză de tip central

                | - zgomot 1 dedublat, zgomot 2 dedublat, galop 3

                |   drept, suflu și freamăt de insuficiență

                |   tricuspidiană, eventual uruitură diastolică

                |   tricuspidiană 

                  5.3.7 Simptomatologia gravidelor cu boli congenitale ale aortei 

                  5.3.7.1 Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Marfan 

Standard        | Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie     C

                | să caute următoarele criterii diagnostice:

                | - afectarea a cel puțin 2 dintre sistemele: cardiac

                |   (80%) (2), ocular, osos

                | - AHC pozitive

Argumentare       Afectarea cardiacă este reprezentată în majoritatea   | IV

                  cazurilor de prolaps de valvă mitrală (PVM) cu        |

                  insuficiență mitrală, dilatarea aortei ascendente și  |

                  a inelului cu regurgitare aortică, iar anevrismul,    |

                  ruptura sau disecția aortei constituie cele mai       |

                  frecvente cauze de deces (2).                         |

                  Afecțiunea are incidența de 1/5000 în populația       |

                  generală și este transmisă autosomal dominant (în 75% |

                  din cazuri) manifestându-se prin deficiența           |

                  fibrilinei 1, cu afectarea tuturor sistemelor dar mai |

                  ales a celor menționate anterior. În 25% sindromul    |

                  apare prin mutație spontană (2, 10, 12 - 17).         | 

                  5.3.7.2 Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos 

Standard        | Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie     B

                | să caute următoarele criterii diagnostice:

                | - Clinice:

                |   - hipermobilitate articulară

                |   - hiperextensibilitate tegumentară

                |   - fragilitate tisulară - aspect de "hârtie de

                |     țigarete"

                |   - paciente scunde, slabe, cu fețe triunghiulare,

                |     ochi mari, nas ascuțit, urechi mici fără lobi,

                |     bărbii mici, mâini ridate

                |   - Cardiac: prolaps de valvă mitrală, dilatarea

                |     rădăcinii aortice, stenoză pulmonară valvulară

                |     sau arterială, anevrisme sau rupturi artere

                |     medii și mari

                |   - În timpul sarcinii: tendință crescută la echimoze,

                |     hernii, varice

                | - AHC pozitive

Argumentare       Aceste gravide au tendință la naștere prematură,      | IIb

                  travaliu precipitat, de hemoragii în periodul III și  |

                  IV, de disecție acută aortică și de endocardită       |

                  infecțioasă; afecțiunea are transmitere autosomal     |

                  dominantă (2, 7).                                     | 

                  5.3.7.3 Simptomatologia disecției acute de aortă produsă în sarcină 

Standard        | Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie     C

                | să suspecteze producerea unei disecții acute de aortă

                | în fața semnelor următoare apărute la o gravidă:

                | - durere (retrosternală sau interscapulară, cu

                |   extindere progresivă, atroce, uneori sincopală)

                | - semne de ischemie periferică (miocardică, renală,

                |   cerebrovasculară, membre), cu inegalități de puls

                |   și TA

                | - insuficiență aortică acută

                | - semne de compresie mediastinală

                | - șoc asociat cu elemente de pleurezie, tamponadă,

                |   hematemeză, hemoptizie

Argumentare       Disecția acută a aortei ascendente trebuie            | IV

                  diagnosticată prompt deoarece expune gravida la riscul|

                  decesului matern (25%) și fetal (8, 9, 11).           | 

                  5.3.8 Criterii diagnostice în endocardita infecțioasă

                        (bacteriană) (EI) 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să stabilească rapid          C

                | diagnosticul endocarditei infecțioase în sarcină, la

                | pacientele cu valvulopatii, în mod similar celui de

                | la negravide.

Argumentare       Riscul fetal este dependent de starea maternă. Pot    | IV

                  exista dificultăți de management al endocarditei      |

                  infecțioase. Creșterea volumului sangvin și debitul   |

                  pot precipita semnele de insuficiență determinate de  |

                  febră și pot agrava distrugerile tisulare (2).        | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să cuantifice riscul de EI.   B

Argumentare       Următoarele situații trebuie considerate cu risc      | III

                  crescut de EI (3, 18):                                |

                  - proteze valvulare cardiace                          |

                  - endocardita bacteriană anterioară                   |

                  - malformații cardiace congenitale cianogene majore:  |

                    - ventricul unic                                    |

                    - transpoziție de vase mari                         |

                    - tetralogia Fallot                                 |

                  - șunturi pulmonare operatorii                        |

                  - naștere vaginală programată (2)                     |

                  - operația cezariană (2)                              |

                  - operații pe cord (2)                                |

                  Următoarele situații trebuie considerate cu risc      |

                  intermediar de EI:                                    |

                  - malformațiile cardiace (exceptând cele menționate   |

                    anterior)                                           |

                  - afecțiuni cardiace dobândite - reumatism articular  |

                  - prolaps valvă mitrală cu/fără regurgitație          |

                  Următoarele situații trebuie considerate cu risc      |

                  scăzut de EI:                                         |

                  - bypass coronarian                                   |

                  - prolaps al valvei mitrale fără regurgitare          |

                  - sindromul Kawasaki fără disfuncție valvulară        |

                  - puseu reumatoid fără afectare valvulară             | 

                  5.4 Investigarea paraclinică a gravidelor valvulopate 

                  5.4.1 Evaluarea gravidelor cu stenoze valvulare 

                  5.4.1.1 Evaluarea gravidelor cu stenoză mitrală (SM) 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice evaluarea           B

                | gravidei cu stenoză mitrală cu ajutorul

                | ecocardiografiei și a ECG-ului.

Argumentare       Ecocardiografia și ECG susțin diagnosticul clinic de  | III

                  stenoză mitrală. Ecocardiografia cardiacă este        |

                  sigură, non invazivă.                                 |

                  Ecocardiografia și ECG permit evaluarea mecanismului, |

                  gradului stenozei mitrale, a consecințelor acesteia - |

                  dilatare a atriului stâng (AS), hipertensiune         |

                  pulmonară (HTP), suprasolicitarea de presiune a       |

                  ventriculului drept (VD), decompensarea VD (3, 27).   |

                  Examenul radiologic toracopleurocardiopulmonar nu se  |

                  recomandă a fi efectuat în sarcină.                   | 

Recomandare     | Se recomandă medicului cardiolog să utilizeze           B

                | ecocardiografia pentru aprecierea probabilității

                | succesului operației corectoare a stenozei mitrale -

                | valvulotomia mitrală percutană cu balon (VMPB) sau

                | comisurotomia chirurgicală.

Argumentare       Se poate aplica scorul Wilkins bazat pe               | III

                  flexibilitatea valvelor, fuziunile sub valvulare și   |

                  calcificarea cordajelor (3, 28, 29).                  | 

                  5.4.1.2 Evaluarea gravidelor cu stenoză aortică (SAo) 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice evaluarea           A

                | severității afectării valvulare la gravida cu

                | stenoză aortică cu ajutorul ecocardiografiei și a

                | ECG-ului.

Argumentare       Ecografia 2D în SAo (3) este indicată pentru:         | Ia

                  - confirmarea SAo                                     |

                  - evaluarea mecanismului SAo                          |

                  - aprecierea severității SAo                          |

                  - aprecierea consecințelor: dimensiunile și funcția VS|

                  - diagnosticarea altor valvulopatii asociate          |

                  - aprecierea severității modificărilor hemodinamice   |

                    și ale funcției ventriculului stâng pe parcursul    |

                    sarcinii                                            |

                  - evaluarea posibilităților terapeutice-valvulotomie  |

                    cu balon sau chirurgicală                           | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să aprecieze severitatea      B

                | SAo la gravide, ținând cont că aprecierea ecografică

                | a ariei valvulare este un criteriu orientativ mai

                | bun decât gradientul presional transvalvular.

Argumentare       La gravide circulația hiperdinamică poate duce la     | IIa

                  supraestimarea gradientului presional transvalvular   |

                  (19).                                                 |

                  Pacientele cu SAo simptomatică preconceptual, sau cu  |

                  SAo severă au riscul insuficiență ventriculară stângă |

                  (IVS) acută (5), dacă:                                |

                  - aria valvulară < 0.5 cm^2 m^-2                      |

                  - gradientul presional mediu transvalvular > 50 mm Hg | 

Recomandare     | Se recomandă medicului cardiolog să evalueze            B

                | criteriile de probabilitate a toleranței sarcinii

                | gravidelor cu stenoză aortică:

                | - ECG - Normal în repaos sau doar amplitudine

                |   (voltaj) crescut; fără subdenivelare ST

                | - ECG de efort - Normal: creștere concordantă a TA

                |   și alurii ventriculare; fără modificări ST

                | - Funcție bună a VS

                | - Ecografia Doppler pre-gestațională a valvei

                |   aortice: (gradient presional de vârf < 80 mm Hg,

                |   gradientul presional mediu < 50 mm Hg.

Argumentare       Gradientul presional transvalvular aortic trebuie să  | IIb

                  crească în sarcină, concordant cu volemia și DC.      |

                  Medicul trebuie să țină cont că scăderea gradientului |

                  presional de vârf estimat prin examenul ecografic     |

                  Doppler indică deteriorarea funcției VS (3).          | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice cateterizarea       E

                | cardiacă la gravidele cu stenoză aortică, în

                | următoarele situații:

                | - Date noninvazive neconcludente

                | - Înaintea VAPB 

                  5.4.1.3 Evaluarea gravidelor cu stenoză de arteră

                          pulmonară (SAp) 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice examenul            B

                | ecocardiografic pentru a confirma diagnosticul SAp.

Argumentare       Confirmă diagnosticul fără a fi riscantă pentru mamă  | III

                  și făt (3).                                           | 

                  5.4.2 Evaluarea gravidelor cu regurgitație valvulară 

Standard        | Medicul trebuie să țină cont că regurgitația mitrală    E

                | (RM) și regurgitația aortică (RAo) severe la

                | gravidele tinere, sunt frecvent de natură reumatică

                | sau congenitală.

                | Medicul trebuie să țină cont că regurgitația mitrală

                | (RM) și regurgitația aortică (RAo) severă prin valve

                | degenerate, sunt rar întâlnite la gravidele tinere

                | în absența sdr. Marfan sau a endocarditei infecțioase

                | (EI) în antecedente. 

                  5.4.2.1 Evaluarea gravidelor cu regurgitație mitrală

                          (RM) 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice examenul            A

                | ecografic Doppler pentru a susține diagnosticul de

                | insuficiență mitrală.

Argumentare       Prin examenul ecografic Doppler (3, 20) se:           | Ib

                  - evaluează structural valva mitrală (VM), aparatul   |

                    subvalvular al acesteia                             |

                  - apreciază dimensiunile și funcția ventriculului     |

                    stâng                                               |

                  - apreciază dimensiunile atriului stâng               |

                  - evaluează consecințele hemodinamice ale             |

                    regurgitării mitrale (hipertensiunea pulmonară)     | 

                  5.4.2.2 Evaluarea gravidelor cu regurgitație

                          aortică (RAo) 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice ecografia           C

                | transtoracică (ETT) pentru a susține diagnosticul de

                | insuficiență aortică.

Argumentare       Conferă date morfofuncționale cardiace fără risc      | IV

                  fetal (21, 22, 23).                                   | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice ecografia Doppler   B

                | pentru a aprecia severitatea insuficienței aortice.

Argumentare       Examenul ecografic permite (3):                       | III

                  - diagnosticarea și aprecierea severității            |

                    regurgitării aortice (RAo)                          |

                  - aprecierea cauzei RAo cronice (morfologie valvulară,|

                    dimensiunile și morfologia rădăcinii aortei)        |

                  - evaluarea dimensiunilor și funcției ventriculului   |

                    stâng la pacientele cu RAo                          | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să diagnosticheze prin CT     B

                | sau ETE, disecția acută de Aortă.

Argumentare       Diagnosticul pozitiv trebuie precizat cât mai rapid   | III

                  pentru o conduită optimă (3).                         | 

Recomandare     | Se recomandă medicului cardiolog să indice ecografia    E

                | transesofagiană (ETE) pentru detectarea disecției

                | aortice sau în caz de suspiciune de endocardită

                | infecțioasă. 

Recomandare     | Se recomandă medicului cardiolog să indice RMN în       E

                | evaluarea disecției de aortă.

Argumentare       Nenocivă pentru făt și mai precisă decât ETT          |

                  (ecografia transtoracică) în susținerea               |

                  diagnosticului (3, 24, 25, 26).                       | 

                  5.4.2.3 Evaluarea gravidelor cu regurgitare

                          tricuspidiană (RT) 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice examinarea          B

                | ecocardiografică a gravidelor cu RT.

Argumentare       Examenul ecocardiografic trebuie efectuat pentru      | III

                  (3, 31 - 35):                                         |

                  - Confirmarea diagnosticului                          |

                  - Identificarea mecanismului, a leziunilor asociate   |

                  - Identificarea consecințelor hemodinamice, a         |

                    dimensiunilor cavitare drepte și a funcției         |

                    ventriculului drept                                 | 

                  5.4.3 Evaluarea gravidelor cu hipertensiune

                        pulmonară (HTP) 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice examinarea          C

                | ecografică a cordului gravidelor cu HTP.

Argumentare       Examenul ecografic trebuie efectuat pentru a se       | IV

                  susține suspiciunea de insuficiență cardiacă dreaptă  |

                  (53, 54).                                             | 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul cardiolog să indice pentru      E

                | confirmarea HTP:

                | - angiografie pulmonară sub tomografie computerizată

                | - cateterizarea inimii drepte și angiografie

                |   pulmonară

Argumentare       Aceste investigații evidențiază ventriculul drept     |

                  hipertrofic și dilatat și regurgitarea tricuspidiană. |

                  HTP primară este definită clinic prin prezența        |

                  presiunii crescute în artera pulmonară (PAp),         |

                  presiunea medie în repaos > 25 mm Hg, fără o etiologie|

                  evidentă (53, 54).                                    | 

                  5.4.4 Evaluarea gravidelor cu sindrom Marfan 

Recomandare     | Se recomandă medicului cardiolog și celui de            C

                | specialitate OG, să indice evaluarea completă

                | pre-gestațională a pacientelor cu Sindrom Marfan,

                | prin examinarea ecografică a cordului și a întregii

                | aorte.

Argumentare       Pentru a putea stadializa afectarea cardiacă (2).     | IV 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să caute criteriile           C

                | ecografice, de diagnostic, ale afectării cardiace

                | minime.

Argumentare       Criteriile ecografice, în afectarea cardiacă minimă   | IV

                  (2):                                                  |

                  - diametrul rădăcinii aortei < 4 cm                   |

                  - absența regurgitării aortice semnificative          |

                  - absența regurgitării mitrale semnificative          |

                  permit medicului consilierea pacientei cu sindrom     |

                  Marfan asupra conduitei optime.                       | 

Standard        | În cazul Sindromului Marfan medicul trebuie să indice   B

                | efectuarea sfatului genetic.

Argumentare       Sunt descrise cca. 200 mutații ale genei ce codifică  | III

                  fibrilina 1, aproape fiecare pacientă având o mutație |

                  unică (2).                                            | 

> Recomandare   | Se recomandă medicului să indice efectuarea             E

                | preconcepțională a sfatului genetic la pacientele cu

                | Sindrom Marfan. 

                  5.4.5 Evaluarea gravidelor cu disecție acută a aortei 

Standard        | În cazul disecției acute a aortei situată după          B

                | emergența arterei subclavii stângi și fără afectarea

                | aortei proximale, la gravidele cu sdr. Marfan medicul

                | cardiolog trebuie să indice evaluarea și

                | monitorizarea RMN a cordului și aortei.

Argumentare       Această evaluare permite conduita expectativă până în | III

                  postpartum (2).                                       | 

                  5.4.6 Evaluarea gravidelor cu coarctație de aortă

                        (CoAo) 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice examinarea RMN.     C

Argumentare       Examinarea RMN este sigură și trebuie utilizată       | IV

                  pentru evaluarea CoAo în sarcină, a recoarctației sau |

                  a formării unui anevrism (2, 55).                     | 

Recomandare     | Se recomandă medicului de explorări funcționale să      B

                | efectueze examenul RMN cu gravida în decubit lateral

                | stâng.

Argumentare       Decubitul lateral stâng al gravidei permite evitarea  | III

                  sincopei cauzate de compresia VCI de către uterul     |

                  gravid.                                               |

                  Există posibilitatea ca gravida aflată în trimestrul  |

                  III de sarcină, să nu poată fi examinată RMN datorită |

                  dimensiunilor abdomenului destins de uterul gravid    |

                  (2, 55).                                              | 

                  5.4.7 Evaluarea pacientelor cu proteze valvulare

                        mecanice 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice evaluarea           E

                | ecocardiografică pre-concepțională la toate

                | valvulopatele cu proteze valvulare mecanice (3). 

                  5.4.8 Evaluarea gravidelor cu tromboze ale valvei

                        mecanice 

Recomandare     | Se recomandă medicului cardiolog cunoașterea            E

                | contextului clinic pentru precizarea diagnosticului

                | de trombozare a valvei mecanice (3). 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice efectuarea          B

                | examenului ecografic cardiac pentru susținerea

                | diagnosticului de trombozare a valvei mecanice.

Argumentare       Diagnosticul de trombozare a valvei mecanice este     | III

                  susținut ecocardiografic (mai ales prin ETE).         |

                  Ecografia Doppler și ETT trebuie efectuate în         |

                  suspiciunea de trombozare a valvei mecanice, pentru   |

                  aprecierea severității afectării hemodinamice         |

                  (3, 56 - 61).                                         |

                  Reprezintă o urgență chirurgicală indicată la         |

                  pacientele cu proteze trombozate ale inimii stângi în |

                  insuficiență cardiacă, cls. III - IV NYHA și în caz   |

                  de tromb obstructiv masiv (3, 56 - 61).               | 

                  5.4.9 Evaluarea gravidelor cu endocardită

                        infecțioasă (EI) 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice efectuarea          A

                | ecografiei cardiace în toate situațiile cu risc de EI.

Argumentare       Medicul trebuie să suspecteze diagnosticul în toate   | Ib

                  situațiile cu risc de EI.                             |

                  Ecocardiografia transetoracică (ETT) sau              |

                  ecocardiografia transesofagiană (ETE) susțin          |

                  diagnosticul. (3, 22 - 26).                           | 

Recomandare     | Este recomandat medicului cardiolog să indice           A

                | efectuarea ETE pentru susținerea diagnosticului de EI.

Argumentare       ETE are sensibilitate mai mare decât ETT (3, 22 - 26).| Ib 

Standard        | Medicul trebuie să indice prelevare de sânge pentru     B

                | hemoculturi din locuri diferite, la pacientele cu

                | risc de EI, care au febră neexplicată ce durează mai

                | mult de 48 ore.

Argumentare       Pentru a descoperi agentul patogen cauzal (3).        | III 

                  5.5 Evaluarea fetală la gravidele cu Boli cardiace

                      congenitale (BCC) 

Standard        | Medicul trebuie să indice efectuarea evaluării          B

                | cardiace fetale la toate gravidele cu Boli cardiace

                | congenitale (BCC), prin ecocardiografie fetală.

Argumentare       Există riscul de BCC la făt în 2 - 16% din cazuri (2).| III

                  Incidența este mai mare în cazul afectării materne    |

                  decât paterne, mai ales la bicuspidia valvei aortice  |

                  (mai frecventă la sexul masculin). BCC sunt detectate |

                  în 75 - 85% în populațiile cu risc specific (2).      | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice depistarea BCC         B

                | fetale până la 24 s.a.

Argumentare       Oferă posibilitatea efectuării avortului              | III

                  terapeutic (2).                                      | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice evaluarea genetică     C

                | prenatală a produsului de concepție în cazul în care

                | o mutație specifică Sindromului Marfan a fost

                | descoperită la unul dintre genitori.

Argumentare       Diagnosticul precoce al unei eventuale afectări fetale| IV

                  influențează conduita medicală (2, 12 - 17).          | 

Opțiune         | Pentru diagnosticul prenatal al afectării fetale în     B

                | cazul Sindromului Marfan, medicul poate indica:

                | - biopsia de vilozități coriale la 13 s.a.

                | - amniocenteza la peste 13 s.a.

Argumentare       Biopsia de vilozități coriale și amniocenteza permit  | III

                  efectuarea de culturi celulare și a FISH-test-ului.   |

                  Riscul de avort legat de aceste proceduri invazive    |

                  este de cca 1 - 2% (2, 3, 12 - 17, 62, 63).           | 

Standard        | În cazul Tetralogiei Fallot medicul trebuie să indice   B

                | efectuarea FISH-test-ului pentru diagnosticarea

                | sdr. Deleției 22q11.

Argumentare       Riscul fetal este scăzut (4%) în absența Sindromului  | III

                  Deleției 22q11 (2, 3, 13).                            | 

Opțiune         | Medicul poate să nu indice profilaxie antibiotică în    C

                | cazul efectuării (vezi ghidul "Profilaxia cu

                | antibiotice în obstetrică și ginecologie"):

                | - amniocentezei

                | - biopsiei de vilozități coriale

Argumentare       Riscul infecțios al unor asemenea proceduri este      | IV

                  minim (2, 64 - 66).                                   | 

Standard        | Medicul radiolog trebuie să indice gravidei             C

                | utilizarea unui șorț de protecție (din plumb) pentru

                | examinarea radiologică a acesteia.

Argumentare       Explorarea radiologică toracică efectuată în timpul   | IV

                  sarcinii (pentru a obține informații imposibil de     |

                  procurat altfel) obligă la adoptarea de măsuri de     |

                  protecție fetală (2).                                 | 

Recomandare     | Se recomandă medicului cardiolog și de ATI să indice    C

                | pulsoximetria la gravidele cianotice.

Argumentare       Pentru aprecierea gradului de hipoxemie (2).          | IV 

    6 CONDUITĂ 

                  6.1 Conduită generală 

Standard        | Medicul trebuie să ofere consiliere pre-concepțională   B

                | și/sau antenatală pacientelor cunoscute ca

                | valvulopate.

Argumentare       Consilierea pre-concepțională și/sau antenatală a     | III

                  pacientelor valvulopate vizează următoarele obiective |

                  (1, 2):                                               |

                  - oferirea de informații privind riscurile            |

                    materno-fetale                                      |

                  - obiectivarea statusului funcțional cardiac          |

                  - îndrumare către cardiolog pentru tratament de       |

                    specialitate                                        |

                  - definirea unui plan scris de monitorizare prenatală |

                  - recomandarea întreruperii de sarcină în cazul       |

                    situațiilor cu risc considerat crescut              |

                  - obținerea unui consimțământ informat privitor la    |

                    conduita aleasă                                     | 

Recomandare     | Se recomandă medicului de specialitate OG și cardiolog  B

                | să individualizeze conduita în cazul gravidelor

                | valvulopate.

Argumentare       Conduita în cazul valvulopatiilor la gravide este     | IIb

                  ghidată de studii observaționale corespunzătoare      |

                  riscului legat de clasa funcțională (în conformitate  |

                  cu clasificarea NYHA - Vezi anexa 3) (3). Aceste      |

                  studii evidențiază pericolele la care sunt expuse     |

                  pacientele cu hipertensiune pulmonară.                |

                  Trebuie avut în vedere că medicamentele prescrise în  |

                  sarcină sunt utilizate fără studii clinice și         |

                  continuă a fi folosite atâta timp cât nu apar efecte  |

                  adverse semnificative, exceptând anticoagulantele     |

                  orale folosite la gravidele valvulopate protezate, la |

                  care nu există o alternativă eficace (3).             |

                  Medicul de specialitate OG și cardiolog trebuie să    |

                  țină cont că problemele asociate bolilor cardiace     |

                  congenitale pot fi exacerbate de modificările         |

                  hemodinamice din timpul sarcinii, rezultând un        |

                  context influențat de:                                |

                  - încadrarea în clasa funcțională NYHA                |

                  - natura bolii                                        |

                  - intervențiile chirurgicale cardiace anterioare      | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice efectuarea unui        C

                | consult ATI, cât mai precoce, în cazul gravidelor cu

                | simptomatologie cardio-respiratorie acută.

Argumentare       Trebuie efectuat diagnosticul diferențial al bolii    | IV

                  cardiace cu tromboembolismul, preeclampsia, hemoragia,|

                  sepsisul (4).                                         | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să diagnosticheze și să          E

                | trateze prompt afecțiunile intercurente (mai ales

                | anemia, HTAIS, infecțiile și hipertiroidismul). 

Recomandare     | Nașterea pe cale vaginală este recomandată medicului    B

                | pentru majoritatea gravidelor valvulopate.

Argumentare       Nașterea vaginală sub anestezie regională (în doze    | IIb

                  progresiv crescătoare) este mai puțin riscantă pentru |

                  majoritatea gravidelor valvulopate (3).               | 

                  6.2 Conduita în cazul gravidelor cu boli cardiace

                      congenitale cu risc scăzut 

Standard        | Medicul trebuie să consilieze gravidele cu boli         B

                | cardiace congenitale (BCC) cu risc scăzut.

Argumentare       Sarcinile gravidelor cu BCC cu risc scăzut, sunt în   | IIb

                  general bine tolerate (3):                            |

                  - la pacientele cu șunt mic-moderat, fără             |

                    hipertensiune pulmonară - scad rezistențele         |

                    vasculare sistemice                                 |

                  - la pacientele cu regurgitare valvulară              |

                    ușoară-moderată - scad rezistențele vasculare       |

                    sistemice                                           |

                  - la pacientele cu stenoză aortică ușoară-moderată -  |

                    gradientul presional crește proporțional pe măsură  |

                    ce crește volumul bătaie                            |

                  - la pacientele cu stenoză pulmonară moderat-severă - |

                    necesită rar intervenție pe parcursul sarcinii      |

                  - majoritatea pacientelor la care s-a practicat o     |

                    intervenție chirurgicală pe cord în copilărie,      |

                    nepurtătoare de proteze mecanice valvulare          | 

                  6.3 Conduita în cazul gravidelor cu boli cardiace

                      congenitale cu risc crescut 

Standard        | Medicii cardiologi și de specialitate OG trebuie să     B

                | informeze pacienta cu BCC cu risc crescut asupra

                | riscurilor și complicațiilor menținerii sarcinii.

Argumentare       Există riscul unei mortalități materne de 8 - 35% (3) | III

                  și al unei morbidități de 50% (3).                    | 

Standard        | Medicii cardiologi și de specialitate OG trebuie să     B

                | recomande întreruperea cursului sarcinilor gravidelor

                | cu BCC cu risc crescut

Argumentare       Trebuie avut în vedere că întreruperea cursului       | III

                  sarcinii gravidelor cu valvulopatii congenitale cu    |

                  risc crescut are riscuri adiacente prin vasodilatație |

                  și diminuarea anestezică a inotropismului cardiac     |

                  matern (3).                                           | 

> Standard      | Medicul trebuie să obțină un consimțământ informat      E

                | scris de la gravidele cu BCC cu risc crescut, (cu

                | informarea familiei) în cazul refuzului întreruperii

                | cursului sarcinii.

Argumentare       Pentru protejarea medicului față de litigiu în cazuri |

                  cu evoluție nefavorabilă (3).                         | 

>> Standard     | Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie     B

                | să recomande gravidelor cu BCC cu risc crescut și

                | simptomatice, limitarea activității fizice și

                | repaosul la pat.

Argumentare       Pentru diminuarea efortului cardiac. Repausul la pat  | III

                  reprezintă o metodă efectivă de menținere a saturației|

                  materno-fetale de O2 (3).                             | 

>> Standard     | Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie     B

                | să indice spitalizarea gravidelor cu BCC cu risc

                | crescut, în caz de hipoxemie evidentă.

Argumentare       În interes vital materno-fetal (3, 5).                | III 

> Standard      | Medicii cardiologi și de specialitate OG trebuie să     B

                | recomande întreruperea cursului sarcinii gravidelor

                | cu BCC cu risc crescut în caz de hipoxemie severă (3).

Argumentare       În interes vital materno fetal (3, 5, 6). Chiar și    | III

                  întreruperea sarcinii are riscuri adiacente datorită  |

                  vasodilatației și scăderii contractilității miocardice|

                  determinate de anestezie (3).                         | 

>> Standard     | Medicul cardiolog trebuie să stabilească                B

                | oportunitatea efectuării unui șunt în cazul când

                | întreruperea cursului sarcinii este refuzată de către

                | gravidele cu BCC cu risc crescut și cu hipoxemie

                | severă.

Argumentare       Oportunitatea efectuării unui șunt trebuie luată în   | IIb

                  calcul în scopul îmbunătățirii oxigenării             |

                  maternofetale (3, 5, 6).                              | 

Recomandare     | Se recomandă medicului cardiolog și de specialitate     B

                | OG să indice internarea gravidelor cu BCC cu risc

                | crescut, anterior sfârșitului trimestrului II (3).

Argumentare       Deoarece riscul matern este mare (mortalitate 8 - 35%,| III

                  morbiditate 50%) (3).                                 | 

> Standard      | Medicul cardiolog și cel ATI trebuie să indice          B

                | profilaxia tromboembolismului pulmonar, la gravidele

                | cu BCC cu risc crescut.

Argumentare       Profilaxia tromboembolismului pulmonar trebuie        | IIb

                  efectuată cu HGMM administrate s.c. mai ales la       |

                  gravidele cu BCC cu risc crescut și cianotice (3)     |

                  (vezi anexa 5).                                       |

                  Riscul tromboembolic impune luarea în considerare a   |

                  anticoagulării profilactice mai ales în perioada      |

                  puerperală și după nașterea prin operație cezariană.  | 

Recomandare     | Se recomandă medicului, să indice nașterea electivă     B

                | prematură la 32 - 34 s.a. (după administrarea de

                | corticosteroizi).

Argumentare       Nașterea spontană prematură este regula la gravidele  | III

                  cu boli congenitale cardiace, cu risc înalt (3).      |

                  Corticoterapia este indicată pentru accelerarea       |

                  maturării surfactantului pulmonar fetal (vezi 6.4).   | 

Recomandare     | Se recomandă medicului asistența nașterii premature     E

                | declanșate spontan și să nu recomande tocoliza la

                | peste 32 - 34 s.a.

Argumentare       Nașterea prematură, pe cale vaginală, are un răsunet  |

                  hemodinamic mai mic pentru mamă.                      | 

                  6.3.1 Particularitățile conduitei la pacientele cu

                        hipertensiune pulmonară (HTP) 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să interneze gravida/lăuza    A

                | cu HTP în UTIC (unitate de terapie intensivă

                | cardiacă).

Argumentare       Gravida cu HTP secundară bolilor cardiace trebuie     | Ib

                  considerată ca fiind în stare critică (2, 3, 7).      | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să trateze HTP secundară      B

                | bolilor cardiace.

Argumentare       HTP secundară bolilor cardiace este reversibilă după  | IIb

                  tratarea cauzei (ex. Valvulotomie mitrală pentru      |

                  Stenoză mitrală). În caz contrar mortalitatea         |

                  perinatală atinge 60%. HTP este prost tolerată în     |

                  sarcină datorită adaptării insuficiente a inimii      |

                  drepte la creșterea debitului cardiac, asociată       |

                  vascularizației pulmonare necompliante. Insuficiența  |

                  cardiacă dreaptă poate fi precipitată de solicitările |

                  crescute gestaționale și de creșterea debitului       |

                  cardiac cu câte 50 ml/contracție în travaliu          |

                  (2, 3, 7).                                            | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să efectueze diagnosticul     E

                | diferențial al HTP cu embolia pulmonară.

Argumentare       Datorită conduitei diferite în cele două situații.    | 

                  6.3.1.1 Conduita medicală la gravidele cu

                          hipertensiune pulmonară 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul cardiolog și cel ATI trebuie    C

                | să indice vasodilatatoare pulmonare în hipertensiunea

                | pulmonară (9). 

> Opțiune       | Medicul cardiolog și ATI poate opta în hipertensiunea   E

                | pulmonară pentru tratament vasodilatator oral cu

                | Nifedipinum (vezi anexa 5) (9). 

> Opțiune       | Medicul cardiolog și ATI poate opta în hipertensiunea   C

                | pulmonară pentru tratament parenteral vasodilatator

                | (prostaciclynum și Oxid Nitric inhalat) (8).

                | (vezi anexa 5)

Argumentare       Oxidul nitric inhalat (ONi) este un vasodilatator     | IV

                  puternic selectiv pulmonar folosit cu succes la       |

                  gravidele cu HTP. Poate fi folosit cu succes în       |

                  travaliu și peripartum (9, 10, 11), administrat pe    |

                  mască sau canulă nazală sau canulă traheală (dacă     |

                  este administrat pe termen lung).                     | 

>> Recomandare  | Se recomandă medicului ATI și de specialitate OG a      C

                | evalua efectele secundare ale Oxid-ului Nitric.

Argumentare       Oxidul nitric inhalat poate produce:                  | IV

                  - prelungirea timpului de sângerare (hemoragia în     |

                    postpartum non-responsivă la Oxytocinum, poate fi   |

                    stopată prin schimbarea vasodilatatorului           |

                    pulmonar (11))                                      |

                  - tahifilaxie (reversibilă la stoparea ONi)           |

                  - methemoglobinemie (cu potențială hipoxie fetală)    | 

Opțiune         | Medicul cardiolog și ATI pot opta pentru                C

                | administrarea de epoprostenolum (PGI2) (vezi anexa 5),

                | vasodilatator puternic selectiv pulmonar și are efect

                | inhibitor pe agregarea trombocitară.

Argumentare       Epoprostenolum (PGI2 perfuzabilă) (12, 13) reduce     | IV

                  efectiv rezistența vasculară pulmonară, dar poate     |

                  reduce parțial rezistența vasculară sistemică și      |

                  presarcina ventriculului drept.                       |

                  Iloprostum (vezi anexa 5) este analogul sintetic al   |

                  prostacyclinum-ului, este stabil și are un efect ce   |

                  durează maxim 60 - 120 min., reduce efectiv rezistența|

                  vasculară pulmonară, crește debitul cardiac, are      |

                  efect minim pe rezistența vasculară sistemică (12).   | 

> Recomandare   | Se recomandă medicului cardiolog să indice              C

                | administrarea vasodilatatoarelor pulmonare prin

                | nebulizare.

Argumentare       Astfel administrate vasodilatatoarele pulmonare au    | IV

                  efecte sistemice diminuate (12).                      | 

                  6.3.1.2 Conduita obstetricală la pacientele cu

                          hipertensiune pulmonară 

Standard        | Medicul trebuie să respecte principiile conduitei în    B

                | peri-partum la pacienta cu hipertensiunea pulmonară.

Argumentare       Modul nașterii, tipul și tehnica anesteziei și        | IIb

                  modalitatea de monitorizare maternă sunt factori de   |

                  risc semnificativi pentru prognosticul rezervat al    |

                  gravidelor cu HTP (2, 7).                             | 

Standard        | Medicul cardiolog sau ATI trebuie să evite creșterea    B

                | rezistenței vasculare pulmonare (RVP) în

                | hipertensiunea pulmonară.

Argumentare       Creșterea rezistenței vasculare pulmonare (RVP) în    | IIb

                  hipertensiunea pulmonară se poate contracara prin     |

                  (7, 14):                                              |

                  - evitarea hipotermiei                                |

                  - evitarea acidozei                                   |

                  - evitarea hipercarbiei                               |

                  - evitarea presiunilor mari de ventilație             |

                  - evitarea simpatomimeticelor (epinephrinum și        |

                    norepinephrinum)                                    |

                  - menținerea presarcinii ventriculului drept          |

                  - menținerea inotropismului ventriculului drept       |

                  - menținerea postsarcinii ventriculului stâng         | 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să finalizeze sarcina, la       C

                | pacienta cu hipertensiune pulmonară, prin naștere pe

                | cale vaginală sub anestezie epidurală.

Argumentare       Anestezia epidurală reduce durerea, consumul de O2 și | IV

                  consecințele hemodinamice ale travaliului în          |

                  hipertensiunea pulmonară (7,14).                      | 

Standard        | La pacienta cu hipertensiune pulmonară, medicul         B

                | trebuie să utilizeze cu prudență Oxytocinum

                | (vezi anexa 5) pentru dirijarea travaliului sau

                | pentru creșterea tonusului uterin în postpartum.

Argumentare       Perfuzia ocitocică poate diminua rezistența vasculară | IIb

                  sistemică și crește rezistența vasculară pulmonară,   |

                  cu scăderea debitului cardiac (10, 11, 12).           | 

Standard        | Medicul trebuie să evite, la pacienta cu hipertensiune  B

                | pulmonară, utilizarea prostaglandinei F2 alfa -

                | Dinoprostum (vezi anexa 5) pentru inducerea

                | travaliului.

Argumentare       Dinoprostum cauzează vasoconstricție pulmonară.       | III 

Standard        | La pacienta cu hipertensiune pulmonară medicul          B

                | trebuie să indice operația cezariană doar pentru

                | indicații obstetricale.

Argumentare       Operația cezariană este asociată cu mortalitate       | III

                  maternă crescută în caz de HTP (6), deoarece operația |

                  cezariană este mai des practicată la pacientele cu    |

                  instabilitate cardiovasculară severă sau              |

                  instabilitatea cardiovasculară este asociată operației|

                  abdominale (6).                                       | 

Recomandare     | La pacienta cu hipertensiune pulmonară, medicul ATI     C

                | trebuie să decidă individualizat tipul anesteziei

                | pentru operația cezariană.

Argumentare       Anestezia regională utilizată la operația cezariană   | IV

                  poate duce la scăderea considerabilă a presarcinii    |

                  ventriculului drept (VD) (11, 12, 15, 16). Anestezia  |

                  generală poate permite controlul efectiv al:          |

                  - presarcinii VD                                      |

                  - răspunsului presional în artera pulmonară dat de    |

                    stimularea chirurgicală și al                       |

                  - administrării controlate a vasodilatatoarelor       |

                    pulmonare inhalatorii sau nebulizate (9)            | 

Recomandare     | Medicului ATI i se recomandă la pacienta cu             B

                | hipertensiune pulmonară, utilizarea opioidelor pentru

                | anestezie.

Argumentare       Diminuă PAp (presiunea arterială pulmonară) crescută  | III

                  din timpul intubației și evită efectul inotrop        |

                  negativ excesiv al agenților inhalatorii (17, 18).    | 

Recomandare     | Medicului ATI i se recomandă evitarea NO2 la pacienta   C

                | cu hipertensiune pulmonară.

Argumentare       NO2 crește rezistența vasculară pulmonară (10).       | IV 

Recomandare     | Medicului ATI i se recomandă utilizarea ventilației     C

                | cu presiune pozitivă la pacienta cu hipertensiune

                | pulmonară.

Argumentare       Ventilația cu presiune pozitivă minimizează reducerea | IV

                  întoarcerii venoase (18).                             | 

                  6.3.2 Particularitățile conduitei la pacientele cu

                        Sdr. Eisenmenger 

Standard        | Medicii cardiolog și cel de specialitate OG trebuie     B

                | să nu recomande sarcina pacientelor cu Sindrom

                | Eisenmenger.

Argumentare       Sindromul Eisenmenger reprezintă stadiul final al HTP | IIa

                  crescute până la valori sistemice, cu șunt inversat   |

                  sau bidirecțional.                                    |

                  HTP, de orice etiologie, asociază un risc de          |

                  mortalitate maternă, chiar dacă presiunea din artera  |

                  pulmonară este de 50% din cea sistemică               |

                  (2, 19, 20, 21).                                      | 

Standard        | Medicul trebuie să consilieze pacientele având          B

                | Sdr. Eisenmenger asupra metodelor contraceptive.

Argumentare       Sindromul Eisenmenger reprezintă stadiul final al     | III

                  unei hipertensiuni pulmonare crescute până la valori  |

                  sistemice, cu șunt inversat sau bidirecțional, riscul |

                  de mortalitate maternă fiind de 30 - 50% (3).         | 

Standard        | În eventualitatea apariției unei sarcini, la            B

                | pacientele cu Sdr. Eisenmenger, medicul trebuie să le

                | ofere opțiunea întreruperii terapeutice a sarcinii.

Argumentare       Datorită riscului de mortalitate maternă              | IIb

                  (3, 18, 19, 20, 21).                                  | 

                  6.3.2.1 Conduita medicală la gravidele cu

                          Sdr. Eisenmenger 

Recomandare     | Medicul cardiolog și de specialitate OG trebuie să      B

                | recomande gravidelor cu Sdr. Eisenmenger și care

                | doresc să păstreze sarcina, internări prelungite, cu

                | repaus la pat.

Argumentare       Pentru limitarea efortului cardiac și creșterea HTP   | IIb

                  cu risc vital (3, 18, 19, 20, 21).                    |

                  Repausul la pat reprezintă o metodă efectivă de       |

                  menținere a saturației materno-fetale de O2.          | 

Standard        | În Sdr. Eisenmenger medicul cardiolog trebuie să        E

                | acționeze în respectul următoarelor principii:

                | - Tratamentul medical trebuie efectuat în UTIC

                | - Trebuie evitate modificările hemodinamice cu

                |   potențial de creștere a șuntului dreapta-stânga, cu

                |   hipoxemie consecutivă

                | - Trebuie redusă rezistența vasculară pulmonară

                | - Trebuie menținut debitul cardiac

                | - Trebuie menținută rezistența vasculară sistemică

                | - Trebuie să se trateze Insuficiența cordului drept

                |   (heparinoterapie, oxigenoterapie, vasodilatatoare

                |   pulmonare) 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să informeze, verbal și în    B

                | scris, gravida cu hipertensiunea pulmonară și aflată

                | în Sdr. Eisenmenger, asupra faptului că nu există

                | evidențe asupra reducerii mortalității prin nicio

                | intervenție medicală.

Argumentare       În hipertensiunea pulmonară și în Sdr. Eisenmenger    | IIb

                  riscul morții subite sau cu hipoxie ireversibilă,     |

                  durează cel puțin 2 săptămâni postpartum. Aceasta se  |

                  datorează în principal creșterii rezistenței          |

                  vasculare pulmonare amenințătoare de viață, creștere  |

                  datorată trombozelor sau necrozei fibrinoide, care    |

                  are o evoluție accelerată în peripartum și            |

                  postpartum (3, 18, 19, 20, 21). Vasodilatația         |

                  sistemică poate fi rapid urmată de cianoză,           |

                  hipotensiune, bradicardie și moarte, chiar la         |

                  paciente monitorizate.                                | 

                  6.3.2.2 Conduita obstetricală la pacientele cu

                          Sdr. Eisenmenger 

Recomandare     | Se recomandă medicului să practice operația cezariană   C

                | pentru finalizarea sarcinii pacientelor cu

                | Sdr. Eisenmenger.

Argumentare       Fac parte din categoria pacientelor cu risc înalt, cu | IV

                  cel mai mare risc (mortalitate maternă 30 - 50%). (3) | 

> Recomandare   | Se recomandă medicului ATI practicarea operației        B

                | cezariene sub anestezie generală.

Argumentare       Datorită riscului de creștere bruscă a șuntului       | III

                  dreapta-stânga, asociat simpatectomiei anestezice     |

                  regionale, mai ales epidurale, incidența estimată a   |

                  mortalității materne peripartum, asociate travaliilor |

                  în care este utilizată anestezia regională este de    |

                  24% (3, 22).                                          |

                  Sunt descrise tehnici de anestezie regională pentru   |

                  nașterea vaginală (epidurală) și operatorie (spinală) |

                  (16, 23).                                             | 

>> Standard     | Medicul de specialitate ATI, care a optat pentru        C

                | folosirea anestezicelor regionale, trebuie să

                | respecte următoarele principii:

                | - Anestezicele regionale trebuie administrate în doze

                |   incrementate prudent și progresiv

                | - Trebuie adăugate doze scăzute de vasoconstrictoare

                |   sistemice (epinephrinum) (vezi anexa 5) (16) și

                |   vasodilatatoare pulmonare

                | - Trebuie adăugate vasodilatatoare pulmonare (ONi și

                |   prostacicline) (24)

Argumentare       În sindromul Eisenmenger, șunturile dreapta stânga    | IV

                  cresc în timpul sarcinii datorită vasodilatației      |

                  sistemice și suprasarcinii ventriculului drept, cu    |

                  creșterea cianozei și scăderea fluxului sanguin       |

                  pulmonar (3).                                         | 

                  6.3.3 Particularitățile conduitei la pacientele cu

                        stenoză aortică severă

                        (Vezi "Managementul gravidelor cu stenoză

                        aortică") (25) 

                  6.3.4 Particularitățile conduitei la pacientele cu

                        stenoză pulmonară (SAp) 

Standard        | Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie     B

                | să informeze, verbal și în scris, pre-concepțional,

                | pacientele cu obstrucție a tractului de golire a

                | ventriculului drept (OTVD) severă asupra riscurilor

                | pe care le comportă o sarcină la acestea.

Argumentare       În SAp severă (gradient transvalvular pulmonar mai    | IIb

                  mare de 80 mm Hg), sarcina, chiar la pacientele       |

                  anterior asimptomatice, poate precipita               |

                  (3, 26, 27, 28):                                      |

                  - insuficiență cardiacă dreaptă (ICD)                 |

                  - aritmii                                             |

                  - regurgitare tricuspidiană                           | 

Standard        | Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie     B

                | să recomande pacientelor cu OTVD severă corecția

                | preconcepțională a SAp.

Argumentare       Recomandarea se bazează pe faptul că decesele materne | III

                  sunt absente și complicațiile materne minore au o     |

                  incidență de 15% (3). OTVD - este bine tolerată în    |

                  sarcină, deși ventriculul drept (VD) deja solicitat   |

                  presional, este supraîncărcat volemic (3, 26, 29, 30).| 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice valvuloplastia      B

                | pulmonară percutană cu balon (VPPB) gravidelor cu

                | stenoză de arteră pulmonară severă și insuficiență

                | cardiacă dreaptă.

Argumentare       Valvuloplastia pulmonară percutană cu balon,          | III

                  ecoghidată (26), este indicată în timpul sarcinii     |

                  doar dacă pacientele rămân simptomatice în ciuda      |

                  terapiei medicale (3).                                | 

                  6.3.5 Particularitățile conduitei la gravidele cu boli

                        cardiace cianogene 

                  6.3.5.1 Particularitățile conduitei la gravidele cu

                          boli cardiace cianogene severe 

                  6.3.5.1.1 Conduita medicală la gravidele cu boli

                            cardiace cianogene severe 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice administrarea de    C

                | O2, în caz de hipoxemie evidentă, la pacientele cu

                | boli cardiace cianogene severe.

Argumentare       Saturația O2 maternă pregestațională < 85% este       | IV

                  asociată cu o șansă de naștere a unui făt viabil de   |

                  12%, în comparație cu 92% dacă saturația O2 > 90%     |

                  (5, 26).                                              | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să recomande întreruperea     B

                | cursului sarcinii la gravidele cu boli cardiace

                | cianogene severe și cu hipoxemia severă.

Argumentare       În interes vital materno fetal (3).                   | III 

                  6.3.5.1.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu boli

                            cardiace cianogene severe 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să stabilească                B

                | oportunitatea efectuării unui șunt în cazul când

                | întreruperea cursului sarcinii este refuzată de către

                | gravidele cu valvulopatii congenitale cianogene și cu

                | hipoxemie severă.

Argumentare       Oportunitatea efectuării unui șunt este luată în      | III

                  calcul în scopul îmbunătățirii oxigenării tisulare    |

                  (3).                                                  | 

                  6.3.5.2 Particularitățile conduitei la gravidele cu

                          boli cardiace cianogene fără hipertensiune

                          pulmonară 

                  6.3.5.2.1 Conduita medicală la gravidele cu boli

                            cardiace cianogene fără hipertensiune

                            pulmonară 

Standard        | Medicul cardiolog și ATI trebuie să evalueze factorii   E

                | ce determină riscurile materne în bolile cardiace

                | cianogene fără hipertensiune pulmonară:

                | - Funcția ventriculului stâng

                | - Hemoragia

                | - Embolia paradoxală

                | - Insuficiența cardiacă

                | - Cianoza progresivă

Argumentare       Gravidele cianotice cu presiune pulmonară sub-normală,|

                  nu sunt expuse riscului crescut de mortalitate al     |

                  Sdr. Eisenmenger cu hipertensiune pulmonară.          |

                  Hemoragia se poate datora coagulopatiilor și          |

                  patologiei funcției trombocitare.                     |

                  Embolia paradoxală poate surveni la toate gravidele   |

                  cianotice cu șunt dreapta stânga. Insuficiența        |

                  cardiacă poate fi precipitată de supraîncărcarea      |

                  volemică gestațională, pe un ventricul deja încărcat  |

                  volemic. Cianoza progresivă este cauzată de           |

                  vasodilatația gestațională.                           | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să decidă conduita medicală   B

                | la pacientele cu boli cardiace cianogene fără

                | hipertensiune pulmonară, având în vedere riscurile

                | fetale de:

                | - Avort

                | - RCIU

                | - Prematuritate

Argumentare       Riscurile sunt determinate de cianoza maternă și de   | III

                  decompensarea hemodinamică. Saturația O2 maternă      |

                  pregestațională < 85% este asociată cu o șansă de     |

                  naștere a unui făt viabil de 12%, în comparație cu    |

                  92% dacă saturația O2 > 90% (3, 5).                   | 

Recomandare     | Pentru gravidele cu boli cardiace cianogene fără        B

                | hipertensiune pulmonară se recomandă medicului

                | cardiolog și celui de specialitate OG să indice:

                | - internări prelungite

                | - repausul la pat

Argumentare       Repausul la pat reprezintă o metodă efectivă de       | III

                  menținere a saturației materno-fetale de O2 la        |

                  gravidele cu boli cardiace cianogene fără             |

                  hipertensiune pulmonară (HTP) (3).                    | 

                  6.3.5.2.2 Conduita obstetricală la gravidele cu boli

                            cardiace cianogene fără hipertensiune

                            pulmonară 

Recomandare     | Se recomandă medicului să finalizeze sarcinile          B

                | gravidelor cu boli cardiace cianogene fără HTP, prin

                | naștere pe cale vaginală.

Argumentare       Nașterea vaginală este considerată ca fiind cu cele   | III

                  mai puține riscuri pentru mamă, sub anestezie         |

                  epidurală. (3)                                        | 

Standard        | Medicul trebuie să indice operația cezariană            E

                | gravidelor cu boli cardiace cianogene fără HTP în caz

                | de indicații strict obstetricale (26). 

Standard        | La pacientele cu boli cardiace cianogene fără HTP       C

                | medicul ATI trebuie să evite utilizarea dozelor mari

                | de anestezice administrate epidural.

Argumentare       Dozele mari de anestezice administrate epidural       | IV

                  cauzează vasodilatație. (26)                          | 

                  6.3.5.3 Particularitățile conduitei în Tetralogia

                          Fallot (TF) 

                  6.3.5.3.1 Gravide cu Tetralogie Fallot corectată

                            chirurgical pregestațional 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să evalueze riscul            B

                | complicațiilor sarcinii în funcție de statusul

                | hemodinamic postoperator al pacientelor cu Tetralogie

                | Fallot (TF).

Argumentare       Tetralogia Fallot este o cardiopatie congenitală care | III

                  asociază un defect septal ventricular (DSV) larg, o   |

                  stenoză a arterei pulmonare (SAp), hipertrofia        |

                  ventriculului drept (HVD) și poziția defectuoasă a    |

                  aortei, călare pe septul interventricular.            |

                  Riscul complicațiilor sarcinii este scăzut            |

                  (asemănător cu cel al gravidelor necardiopate) (3),   |

                  la o corecție chirurgicală pregestațională, datorită  |

                  rezultatelor bune hemodinamice postoperatorii.        |

                  Riscul complicațiilor sarcinii este crescut la        |

                  pacientele cu obstrucția tractului de golire a        |

                  ventriculului drept (OTVD) reziduală semnificativă,   |

                  regurgitare pulmonară severă cu/fără regurgitare      |

                  tricuspidiană (RT) și/sau disfuncție de ventricul     |

                  drept. Creșterea volemiei la gravide poate duce la    |

                  insuficiență cardiacă dreaptă (ICD) și aritmii        |

                  (3, 26, 31 - 36).                                     | 

                  6.3.5.3.2 Gravide cu Tetralogie Fallot necorectată

                            chirurgical pregestațional 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice la gravidele cu     B

                | TF necorectată chirurgical pregestațional:

                | - administrare de O2 în hipoxemia evidentă

                | - repaus la pat în hipoxemia evidentă

                | - evitarea administrării medicamentelor

                |   vasodilatatoare sistemice

Argumentare       Sarcina la pacientele neoperate pregestațional, are   | IIb

                  un risc de complicații materne și fetale care este    |

                  dependent de gradul cianozei materne. Riscul este     |

                  crescut atunci când saturația în oxigen este sub 85%. |

                  Creșterea volumului sanguin și a întoarcerii venoase  |

                  în atriul drept cu scăderea rezistențelor vasculare   |

                  sistemice crește șuntul dreapta-stânga și cianoza.    |

                  Monitorizarea frecventă a tensiunii arteriale și a    |

                  gazelor sanguine în timpul travaliului este necesară, |

                  și trebuie evitată orice vasodilatație sistemică      |

                  indusă medicamentos (3, 26, 31 - 36).                 | 

                  6.3.5.4 Particularitățile conduitei la pacientele cu

                          coarctația de aortă (CoAo) 

Standard        | Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie     B

                | să recomande corecția chirurgicală pregestațională a

                | coarctației de aortă.

Argumentare       La gravidele cu CoAo neoperate pregestațional,        | III

                  managementul HTA în sarcină, este dificil; un         |

                  tratament agresiv hipotensor poate duce la            |

                  hipoperfuzarea segmentelor distale materne, cauzând   |

                  avort sau moarte fetală in utero, chiar în condițiile |

                  creșterii la efort a TA în segmentele proximale       |

                  (3, 37).                                              | 

                  6.3.5.4.1 Conduita medicală la gravidele cu

                            coarctație de aortă (CoAo) 

Recomandare     | Se recomandă medicului cardiolog și celui de            B

                | specialitate OG să indice restrângerea activității

                | fizice a gravidelor.

Argumentare       Restrângerea activității fizice a gravidelor          | III

                  reprezintă o modalitate de scădere a efectelor        |

                  potențial negative ale TA.                            |

                  Trebuie avut în vedere că spre diferență de HTAE, în  |

                  CoAo preeclampsia nu apare și dezvoltarea fetală este |

                  de obicei normală (3, 37).                            | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să instituie, în sarcină,     B

                | tratamentul betablocant pentru controlul TA.

Argumentare       Managementul hipertensiunii arteriale este dificil la | IIb

                  gravidele cu CoAo neoperată. Există riscul (4%)       |

                  (38, 39, 37) de deces matern în trimestrul III prin   |

                  disecție/ruptură a Ao, prin creșterea volemiei, a     |

                  debitului cardiac și a TA.                            | 

                  6.3.5.4.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu

                            coarctație de aortă (CoAo) 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice corecția            B

                | chirurgicală a CoAo în sarcină, doar în caz de

                | insuficiență cardiacă sau de TA necontrolabilă.

Argumentare       În aceste situații riscul vital materno-fetal este    | III

                  foarte mare prin ruptura aortică (cea mai frecventă   |

                  cauză de deces) în cursul sarcinii (3, 37).           | 

> Standard      | Medicul cardiolog trebuie să contraindice angioplastia  B

                | cu balon sau implantarea de stent în sarcină, la

                | gravidele cu CoAo.

Argumentare       Există riscul de disecție sau ruptură a Ao. Nu sunt   | III

                  dovezi că acest risc ar fi acceptabil prin implantare |

                  de stent (3, 37).                                     | 

                  6.3.5.4.3 Conduita obstetricală la gravidele cu

                            coarctație de aortă (CoAo) 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să finalizeze sarcina           E

                | gravidelor cu CoAo prin naștere pe cale vaginală (37). 

> Recomandare   | Se recomandă ca medicul să scurteze durata periodului   E

                | expulziv la parturientele cu CoAo, prin aplicare de

                | forceps sau videx (37). 

Standard        | În caz de coarctație de aortă necorectată sau cu        E

                | anevrism, medicul trebuie să finalizeze sarcina prin

                | operație cezariană electivă prematură

                | (la cca. 35 s.a) (37). 

                  6.3.5.5 Particularitățile conduitei la paciente după

                          corecția intraatrială a transpoziției de vase

                          (artere) mari (TVM/TGA) 

                | Definire: Transpoziția de vase (artere) mari (TVM/TGA)

                | Senning sau Mustard este denumită și Concordanța

                | atrioventriculară + Discordanța ventriculo-arterială

                | (vezi anexa 4).

                | Schimbarea circulației sangvine la nivel atrial

                | permite sângelui venos pulmonar să ajungă în aortă

                | prin valva tricuspidă și ventriculul drept, iar

                | sângele venos sistemic ajunge la artera pulmonară

                | prin ventriculul stâng. TVM prezintă aceleași

                | implicații în sarcină ca și TVMc (transpoziția de

                | vase/artere mari corectată congenital).

                | Gravidele operate aflate în cls. I - II NYHA

                | tolerează bine sarcina (3, 42, 43). 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să evalueze pregestațional    B

                | permeabilitatea pasajului venos pulmonar.

Argumentare       Diminuarea pasajului venos pulmonar poate deveni      | III

                  simptomatic doar postconcepțional, iar obstrucția     |

                  fixă acționează ca un echivalent fiziologic al unei   |

                  stenoze mitrală severe (3, 42, 43).                   | 

> Recomandare   | Se recomandă medicului cardiolog să indice ETT          B

                | (ecocardiografie transtoracică) pentru evaluarea

                | pregestațională a permeabilității pasajului venos

                | pulmonar la pacientele cu TVM.

Argumentare       Metoda este neinvazivă și furnizează informații       | III

                  asupra statusului hemodinamic cardiac. (3, 42, 43)    | 

>> Recomandare  | Se recomandă medicului cardiolog să indice ETE          B

                | (ecocardiografie transesofagiană) pentru evaluarea

                | pregestațională a permeabilității pasajului venos

                | pulmonar la pacientele cu TVM.

Argumentare       Metoda este neinvazivă și furnizează informații       | III

                  asupra statusului hemodinamic cardiac, în caz de ETT  |

                  neadecvată (3, 42, 43).                               | 

>> Opțiune      | În caz de ETT neadecvată medicul cardiolog poate        B

                | indica evaluarea pregestațională a permeabilității

                | pasajului venos pulmonar la pacientele cu TVM, prin

                | rezonanță magnetică nucleară (RMN) (3, 42, 43).

Argumentare       Metoda este neinvazivă și furnizează informații       | III

                  asupra statusului hemodinamic cardiac, în caz de ETT  |

                  neadecvată (3, 42, 43).                               | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să recomande pacientelor cu   B

                | TVM oprirea pregestațională sau cât mai precoce după

                | diagnosticarea sarcinii a administrării a

                | Inhibitorilor de enzimă de conversie.

Argumentare       Inhibitorilor de enzimă de conversie = Categoria C -  | III

                  siguranță incertă a utilizării în sarcină, D -        |

                  trimestrul II și III de sarcină. (3, 26, 42, 43)      | 

Recomandare     | Se recomandă medicului cardiolog, să indice             B

                | reevaluări cardiace repetate frecvent, la intervale

                | individualizate, gravidelor cu TVM.

Argumentare       La 10% din cazuri, în gestație sau la scurt timp după | III

                  aceasta are loc deteriorarea funcției ventriculului   |

                  stâng la pacientele cu TVM (3, 42, 43).               | 

                  6.3.5.6 Particularitățile conduitei la paciente cu

                          TVM/TGA corectată congenital (TVMc/cTGA) 

                  Definire: TVMc este denumită și Discordanța

                  atrioventriculară + Discordanța ventriculo-arterială

                  (vezi anexa 4). Sângele venos pulmonar ajunge în aortă

                  prin valva tricuspidă și ventriculul drept, iar

                  sângele venos sistemic ajunge la artera pulmonară prin

                  ventriculul stâng. Trebuie avut în vedere că în

                  absența altor defecte congenitale asociate, gravidele

                  încadrate în clasa funcțională I - II NYHA au o

                  evoluție bună (40, 41, 44). 

Standard        | Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie     B

                | să recomande pacientelor cu TVM/TGA corectată

                | congenital ca sarcina să fie programată după

                | implantare de pace-maker.

Argumentare       Lipsa nodului AV (atrioventricular) poate fi cauză de | III

                  bloc atrioventricular (BAV) complet inopinat.         |

                  Complicațiile potențiale ale TVMc sunt reprezentate   |

                  de embolii, BAV, aritmii supra-ventriculare           |

                  (3, 40, 41, 44).                                      | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să evite o creștere a         B

                | regurgitației tricuspidiene (RT) la pacientele cu

                | TVM/TGA corectată congenital.

Argumentare       Creșterea RT poate cauza insuficiență de ventricul    | III

                  drept (IVD) (3, 40, 41, 44).                          | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să adopte o conduită comună   B

                | cu cea din cazul pacientelor cu insuficiență

                | cardiacă și regurgitații atrioventriculare.

Argumentare       Datorită mecanismelor fiziopatologice comune          | III

                  (3, 40, 41, 44).                                      | 

                  6.3.5.7 Particularitățile conduitei la pacientele cu

                          operația Fontan 

                  Definire: Operația Fontan - conectarea atriopulmonară

                  în caz de atrezie tricuspidiană, este o procedură

                  definitivă paliativă indicată pacientelor cianotice

                  cu un singur ventricul (vezi anexa 4).

                  Circulația sistemică și cea pulmonară sunt separate

                  prin închiderea defectului septal atrial (DSA), urmată

                  de ligatura arterei pulmonare și de anastomozarea

                  atriului drept cu artera pulmonară.

                  Operația Fontan reușită, cu un atriu drept mic sau cu

                  conectare cavo-pulmonară totală (CCPT) permite ca

                  pacientele în cls. I - II NYHA să poată duce o sarcină

                  la termen cu nașterea unui făt viu. (3, 45) 

Standard        | Pacientelor cu atriu drept mare și congestie venoasă,   B

                | medicul cardiolog sau cel de specialitate OG trebuie

                | să le recomande efectuarea pregestațională a

                | conectării cavopulmonară totală (CCPT).

Argumentare       Rata deceselor materne este de 2% (3). Avortul        | III

                  spontan are o incidență de 40% (3), iar în 55%        |

                  nașterea se produce prematur.                         | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să informeze pacientele că,   B

                | după operația Fontan se creează un status cu:

                | - Potențial redus de creștere a debitului cardiac,

                |   dependent de presiunile venoase

                | - Circulație protrombotică

                | - Aritmii atriale prost tolerate

Argumentare       În sarcină are loc forțarea hemodinamică a AD și a    | III

                  ventriculului unic, cu apariția complicațiilor:       |

                  deteriorarea funcției ventriculare și creșterea       |

                  stazei venoase, apariția sau complicarea aritmiilor   |

                  preexistente și formare de trombi în AD cu riscul     |

                  embolismului paradoxal (în cazul unei operații Fontan |

                  fără filtru) (3, 45, 46).                             | 

Standard        | Medicul de specialitate OG și cel cardiolog trebuie     B

                | să indice monitorizarea prenatală foarte strictă a

                | gravidelor cu atriu drept (AD) mare și stază venoasă.

Argumentare       Datorită riscului tromboembolic (3).                  | III 

Standard        | Medicul cardiolog și ATI trebuie să indice              B

                | anticoagularea profilactică a gravidelor cu AD mare

                | și congestie venoasă.

Argumentare       Datorită riscului tromboembolic (3, 45, 46).          | III 

Standard        | Medicul de specialitate OG și cel cardiolog trebuie     E

                | să informeze gravida asupra opțiunilor anticoagulante

                | în sarcină. 

Recomandare     | Se recomandă medicului cardiolog să indice continuarea  B

                | anti-aritmicelor în sarcină (de ex. Amiodaronum)

                | (vezi anexa 5).

Argumentare       Riscul aritmiilor necontrolate depășește riscurile    | III

                  fetale (3, 45, 46).                                   | 

Standard        | Medicul de specialitate ATI, cardiolog și OG cel        B

                | trebuie să:

                | - mențină presarcina cardiacă în timpul travaliului

                | - evite vasodilatatoarele în timpul nașterii

                | - evite deshidratarea în timpul nașterii

Argumentare       Datorită riscului tromboembolic (3, 45, 46).          | III 

                  6.4 Momentul și modalitatea nașterii la gravidele cu

                      boli cardiace congenitale (BCC) 

Standard        | Medicul cardiolog și OG trebuie să stabilească din      B

                | timp momentul și modalitatea nașterii la gravidele cu

                | boli cardiace congenitale (BCC) cu reconsiderarea

                | conduitei la începutul travaliului.

Argumentare       Această atitudine individualizată rezultat al         | IIb

                  colaborării multidisciplinare permite minimalizarea   |

                  mortalității și morbidității materno fetale (3).      | 

Standard        | Medicul trebuie să indice ca nașterea feților           B

                | depistați cu BCC să fie efectuată în maternități de

                | nivel III.

Argumentare       Prognosticul fetal este determinat în principal       | IIb

                  de (3):                                               |

                  - clasa funcțională NYHA în care este încadrată       |

                    gravida                                             |

                  - gradul cianozei materne                             |

                  - prematuritate                                       | 

Standard        | Medicul trebuie să indice nașterea prematură electivă   B

                | la gravidele cu BCC și cianotice.

Argumentare       Aceasta va fi obligatorie pentru femeile cu BCC       | III

                  cianozate, la care monitorizarea creșterii fetale     |

                  este foarte importantă deoarece încetinește și se     |

                  oprește anterior termenului nașterii (moment din care |

                  nu mai există beneficiu fetal în continuarea sarcinii |

                  ci doar riscuri și mediu intrauterin neprielnic)      |

                  (3, 5, 50, 51, 52).                                   | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice nașterea prematură     B

                | electivă de la 32 s.a. împlinite la gravidele cu BCC:

                | - încadrate în clasa III - IV NYHA

                |   sau cu

                | - patologie cu risc înalt (stenoză aortică severă,

                |   sindrom Eisenmenger etc.)

Argumentare       95% dintre prematurii născuți la peste 32 s.a.        | III

                  împlinite supraviețuiesc, cu riscuri mici de sechele  |

                  vitale (3).                                           | 

Standard        | Medicul trebuie să decidă momentul nașterii gravidelor  B

                | cu BCC, între 28 - 32 s.a. împlinite, individualizat.

Argumentare       În funcție de evaluarea biometrică și de aprecierea   | III

                  maturizării fetale (3).                               | 

Recomandare     | Se recomandă medicului de specialitate OG și celui      B

                | cardiolog să încerce în măsura posibilului amânarea

                | nașterii la gravidele cu BCC, până la 32 s.a.

                | complete.

Argumentare       Tentativa de amânare a nașterii se materializează prin| III

                  indicarea efectuării de proceduri percutanate (dacă   |

                  sunt posibile) sau prin metode chirurgicale. Doar 75% |

                  dintre prematurii născuți sub 28 s.a. împlinite       |

                  supraviețuiesc, cu riscuri mari de sechele neurologice|

                  (10 - 14%) (3). Deși rata de supraviețuire a          |

                  nou-născutului sub 28 s.a. a crescut, rata de         |

                  supraviețuire fără sechele la nou-născutul < 700 gr   |

                  (ILBW - incredible low birth weight) sau < 1000 gr    |

                  (ELBW - extremely low birth weight) se menține        |

                  ridicată (3, 5, 50, 51, 52).                          | 

Standard        | Medicul trebuie să indice administrarea de              A

                | corticosteroizi gravidei cu BCC care va naște sub 34

                | s.a. împlinite.

Argumentare       Maturarea pulmonară fetală este accelerată prin       | Ia

                  administrarea de corticoizi mamei (3, 47, 48, 49).    | 

> Recomandare   | Se recomandată medicului să indice administrarea unei   A

                | doze totale de corticosteroizi de 24 mg

                | (vezi anexa 5):

                | - Betamethasonum: două doze i.m. de câte 12 mg, la

                |   interval de 12 ore

                | sau

                | - Dexamethasonum: patru doze injectabile i.m. de câte

                |   6 mg la interval de 12 ore

Argumentare       Administrarea antenatală de corticoizi reduce riscul  | Ia

                  tulburărilor respiratorii ale nou-născutului,         |

                  hemoragiile intraventriculare și enterocolita         |

                  necrotică neonatală (47, 48, 49).                     |

                  Studiile efectuate cu privire la administrarea de     |

                  corticosteroizi nu au evidențiat beneficii la         |

                  administrarea unor doze mai mari sau repetate de      |

                  corticoterapie.                                       |

                  Repetarea curelor nu este benefică și poate avea      |

                  riscuri fetale neurologice.                           | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să indice finalizarea sarcinii   B

                | prin naștere pe cale vaginală la majoritatea

                | gravidelor cu BCC.

Argumentare       Nașterea pe cale vaginală prezintă mai puține riscuri | IIa

                  la gravidele cu toleranță funcțională bună (3).       | 

> Standard      | Medicul trebuie să dirijeze travaliul, indicând         B

                | parturientei cu BCC decubitul lateral stâng.

Argumentare       Decubitul lateral stâng și poziția semișezândă permite| IIb

                  diminuarea compresiei uterului asupra aortei, a venei |

                  cave inferioare și evitarea sincopei cauzate de       |

                  compresia VCI de către uterul gravid (3).             | 

Standard        | În timpul nașterii pacientelor cu BCC, medicul ATI      B

                | trebuie să utilizeze anestezia peridurală.

Argumentare       Evită stresul determinat de CUD din travaliu          | IIb

                  (3, 4, 8).                                            | 

Standard        | Medicul ATI trebuie să contraindice anestezia           B

                | peridurală la gravidele cianotice, sau cu un volum

                | bătaie compromis.

Argumentare       Anestezia peridurală produce vasodilatație            | IIb

                  (3, 4, 8).                                            | 

Opțiune         | Medicul ATI poate opta pentru anestezia peridurală cu   B

                | Fentanylum (vezi anexa 5) la gravidele cianotice sau

                | cu un volum bătaie compromis.

Argumentare       Fentanyl-ul nu scade rezistența vasculară pulmonară   | III

                  (RVP) (3, 4, 8).                                      | 

Standard        | Medicul trebuie să scurteze și să faciliteze periodul   B

                | expulziv al parturientei cu BCC prin manevre

                | obstetricale.

Argumentare       Dacă se dorește naștere pe cale vaginală, periodul II | III

                  trebuie eliminat (suprimarea efortului expulziv)      |

                  pentru a minimiza stresul asupra aortei (3).          | 

Standard        | Medicul trebuie să practice operația cezariană          B

                | programată prematur în interes matern, la gravidele

                | cu BCC cu risc înalt (boală vasculară pulmonară,

                | inclusiv sdr. Eisenmenger) și/sau cianoză.

Argumentare       Inducerea unui travaliu prematur poate dura mult sau  | III

                  poate eșua. Operația cezariană în interes matern,     |

                  evită stresul determinat de CUD din travaliu și       |

                  facilitează menținerea unei hemodinamici materne      |

                  stabile. Debitul cardiac crește cu 30% în operația    |

                  cezariană (practicată sub anestezie generală sau      |

                  peridurală), mai puțin decât la nașterea pe cale      |

                  vaginală (50%) (3).                                   | 

Opțiune         | Medicul poate practica operația cezariană chiar         B

                | înaintea efectuării unei eventuale intervenții

                | chirurgicale cardiace (dacă este necesară).

Argumentare       Pentru diminuarea riscurilor materne dar în special   | III

                  fetale implicate de operația cardiacă (3).            | 

                  6.5 Conduita la pacientele cu boli congenitale ale

                      aortei 

                  6.5.1 Conduita în cazul pacientelor cu sindrom Marfan 

                  6.5.1.1 Conduita chirurgicală în cazul pacientelor cu

                          sindrom Marfan 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice pacientelor cu      B

                | sindrom Marfan tratamentul chirurgical

                | pre-gestațional, la un diametru al rădăcinii aortei

                | >/= 4.7 cm.

Argumentare       Tratamentul chirurgical pre-gestațional, constă în    | Ib

                  înlocuirea programată a rădăcinii aortei, cu          |

                  prezervarea valvei aortice sau înlocuirea sa cu       |

                  homogrefă și scade riscurile la care este expusă      |

                  gravida cu sindrom Marfan putând permite ca sarcina   |

                  să fie dusă la termen (3, 54, 56, 57, 58, 59, 60, 61, |

                  62, 64, 65, 66), dar neînlăturând însă riscul         |

                  disecției aortice.                                    | 

Recomandare     | Se recomandă medicului cardiolog și celui de            B

                | specialitate OG să indice pacientelor cu sindrom

                | Marfan efectuarea pre-gestațională a corectării

                | prolapsului de valva mitrală (PVM) cu insuficiență

                | mitrală (3, 67).

Argumentare       Pentru corectarea insuficienței mitrale.              | IIb 

Standard        | Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie     A

                | să informeze (documentat) pacientele cu sindrom Marfan

                | și afectare cardiacă minimă, asupra riscurilor legate

                | de sarcină.

Argumentare       Afectarea cardiacă minimă în sindromul Marfan implică | Ia

                  un risc de (3, 54, 56, 57, 58, 59, 61, 66):           |

                  - disecție de aortă (1%) mai ales în trimestrul III   |

                    de sarcină și în post-partum                        |

                  - endocardită infecțioasă                             |

                  - Insuficiență cardiacă congestivă                    | 

Standard        | Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie     A

                | să informeze (documentat) pacientele cu sindrom

                | Marfan și cu afectare cardiacă mare, asupra

                | riscurilor în sarcină.

Argumentare       Afectare cardiacă mare (diametrul rădăcinii aortei    | Ia

                  > 4 cm) în sindromul Marfan implică un risc de        |

                  (3, 54, 56, 57, 58, 59, 61, 66):                      |

                  - disecție de aortă (10%) mai ales în trimestrul III  |

                    și în post-partum                                   |

                  - endocardită infecțioasă                             |

                  - insuficiență cardiacă congestivă                    | 

Standard        | Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie     B

                | să informeze (documentat) gravida asupra

                | alternativelor existente.

Argumentare       Alternativele unei sarcini la pacientele cu sdr.      | III

                  Marfan sunt (3):                                      |

                  - acceptarea ideii de a nu avea copii                 |

                  - mamă purtătoare                                     |

                  - adopție                                             | 

Standard        | În sarcina incipientă, medicul trebuie să ofere         B

                | gravidelor cu sdr. Marfan, opțiunea întreruperii de

                | sarcină.

Argumentare       Dat fiind riscurile la care este expusă gravida cu    | III

                  sindrom Marfan. (3, 59, 60, 61, 62)                   | 

                  6.5.1.2 Conduita medicală în cazul gravidelor cu

                          sindrom Marfan 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să individualizeze conduita   B

                | medicală în sarcina gravidelor cu sindromul Marfan.

Argumentare       Conduita va fi individualizată în funcție de:         | III

                  - evoluția în timpul sarcinii a gravidelor afectate   |

                  - diametrul rădăcinii aortei în momentul disecției    |

                    aortei sau al operației                             |

                  - vârsta la care anevrismul aortei a apărut la alte   |

                    femei co-sangvine afectate (element subiectiv)      |

                    (54, 57, 58, 59, 60, 61, 65)                        | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să controleze HTA și          C

                | aritmiile gravidelor cu sindrom Marfan pe tot

                | parcursul sarcinii.

Argumentare       Tratamentul medical profilactic oral                  | IV

                  (beta-blocante/Atenololum, Metoprololum) (vezi        |

                  anexa 5) permite controlul HTA, al aritmiilor și      |

                  reduce rata dilatației aortice (3, 54, 57, 58, 59, 60,|

                  61, 65).                                              | 

                  6.5.2 Conduita în cazul pacientelor cu Sindrom Ehlers

                        Danlos 

                  6.5.2.1 Conduita medicală la gravidele cu Sindrom

                          Ehlers Danlos 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice tratamentul         C

                | medical (beta-blocante), pe tot parcursul sarcinii la

                | gravidele cu Sindrom Ehlers Danlos.

Argumentare       Tratamentul medical (beta-blocante) permite controlul | IV

                  HTA și al aritmiilor (3, 61, 68, 69).                 | 

Standard        | Medicul trebuie să prevină riscul permanent de naștere  B

                | prematură la gravidele cu Sindrom Ehlers Danlos.

Argumentare       Nașterea prematură este frecventă la gravidele cu     | III

                  Sindrom Ehlers Danlos datorită membranelor amniotice  |

                  subțiri și laxității țesutului conjunctiv cervical    |

                  (3, 61, 68, 69).                                      | 

                  6.5.3 Momentul și modalitatea nașterii la gravidele

                        cu boli congenitale ale aortei 

Recomandare     | Se recomandă medicului ca la gravidele cu boli          B

                | congenitale ale aortei să:

                | - utilizeze fire de sutură lent resorbabile

                | - suprime firele la cel puțin 14 zile de la operație

                | - indice antibioterapie pe toată perioada până ce vor

                |   fi scoase firele

Argumentare       Plăgile pacientelor cu sindrom Marfan sau Ehlers      | III

                  Danlos se cicatrizează lent. Suprimarea precoce a     |

                  firelor expune pacienta la riscul dehiscenței         |

                  plăgilor. Trebuie avută în vedere și tendința la      |

                  prolaps a organelor pelviene (3, 53, 54, 58, 59, 60,  |

                  61, 68).                                              | 

Standard        | Medicul trebuie să prevină hipotonia uterină în         B

                | postpartum la pacientele cu boli congenitale ale

                | aortei.

Argumentare       Hipotonia uterină este frecventă, iar hemoragiile în  | IIb

                  post-partum pot fi severe (3, 53, 54, 58, 59, 60, 61, |

                  68).                                                  | 

                  6.5.3.1 Momentul și modalitatea nașterii la gravidele

                          cu sindrom Marfan 

Opțiune         | Medicul poate opta pentru finalizarea sarcinilor        B

                | gravidelor cu sindrom Marfan și afectare cardiacă

                | mică (Cls. I - II NYHA), prin naștere pe cale

                | vaginală.

Argumentare       Există un risc de 1% de disecție de aortă sau de alte | III

                  complicații majore ca endocardita infecțioasă sau     |

                  insuficiența cardiacă congestivă (3, 53, 54, 58, 59,  |

                  60, 61).                                              | 

> Standard      | Medicul trebuie să conducă travaliul cu parturienta     B

                | cu sindrom Marfan aflată în decubit lateral stâng,

                | sau în poziție semișezândă.

Argumentare       Decubitul lateral stâng și poziția semișezândă permite| III

                  diminuarea compresiei uterului asupra aortei (3, 53,  |

                  54, 58, 59, 60, 61).                                  | 

> Standard      | Medicul trebuie să suprime efortul expulziv al          B

                | parturientei cu sindrom Marfan, prin aplicare de

                | forceps sau videx.

Argumentare       Pentru scăderea stresului expulziv asupra aortei      | III

                  (3, 53, 54, 58, 59, 60, 61).                          | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să efectueze operația            B

                | cezariană la parturienta cu sindrom Marfan dacă:

                | - diametrul rădăcinii aortei >/= 4.5 cm

                | - travaliul este prelungit

Argumentare       Pentru diminuarea riscului de ruptură sau disecție de | III

                  aortă (3, 53, 54, 58, 59, 60, 61).                    | 

                  6.5.3.2 Momentul și modalitatea nașterii la gravidele

                          cu sindrom Ehlers Danlos 

Standard        | Medicul trebuie să efectueze profilaxia travaliului     B

                | precipitat la gravidele cu sindrom Ehlers Danlos.

Argumentare       Travaliile precipitate sunt frecvente la gravidele cu | III

                  sindrom Ehlers Danlos datorită laxității țesutului    |

                  conjunctiv cervical (3, 61, 68, 69).                  | 

                  6.5.4 Conduita în cazul gravidelor cu disecție acută

                        aortică 

                  6.5.4.1 Conduita medicală la gravidele cu disecție

                          acută aortică 

Recomandare     | Se recomandă medicului cardiolog să adopte o conduită   B

                | medicală, pe tot parcursul sarcinii, în cazul

                | disecției acute a aortei situate după emergența

                | arterei subclavii stângi, fără afectarea aortei

                | proximale.

Argumentare       În cazul disecției acute a aortei după emergența      | III

                  arterei subclavii stângi, fără afectarea aortei       |

                  proximale, se amână operația până în post-partum. De  |

                  obicei nu necesită chirurgie și va fi monitorizată    |

                  prin rezonanță magnetică nucleară (3, 70 - 76).       | 

> Standard      | Medicul cardiolog trebuie să indice tratamentul         C

                | medical (beta-blocante), pe tot parcursul sarcinii.

Argumentare       Tratamentul medical (beta-blocante) permite controlul | IV

                  HTA și al aritmiilor (3, 61, 68, 69).                 | 

                  6.5.4.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu

                          disecție acută aortică 

Standard        | Medicul trebuie să considere disecția acută a aortei    C

                | ascendente, în sarcină, ca o urgență chirurgicală.

Argumentare       Disecția acută a aortei ascendente expune gravida la  | IV

                  riscul decesului matern (25%) și fetal (54, 70 - 76). | 

Recomandare     | Se recomandă medicului chirurg cardiovascular           B

                | repararea disecției de aortă produsă în sarcină, cu o

                | proteză din material compozit.

Argumentare       Deseori decizia este determinată de starea critică    | III

                  maternă și de starea fătului (3, 70 - 76).            | 

Opțiune         | Medicul chirurg cardiovascular poate opta în cazul      B

                | disecției acute aortice produsă în sarcină pentru:

                | - păstrarea valvei aortice

                |   sau

                | - înlocuirea valvei aortice cu o homogrefă

Argumentare       Aceste opțiuni permit evitarea anti-coagulării pe     | III

                  termen lung (3, 70 - 76).                             | 

Standard        | În cazul deciziei de a soluționa chirurgical disecția   B

                | acută aortică produsă în sarcină, medicii chirurg

                | cardiovascular și cel de OG trebuie să reducă riscul

                | crescut al mortalității fetale.

Argumentare       Acest lucru este posibil prin:                        | III

                  - efectuarea unui By-pass normotermic cardiopulmonar  |

                  - monitorizarea fetală continuă intraoperatorie (3,   |

                    70 - 76).                                           | 

Opțiune         | Medicul chirurg cardiovascular poate să efectueze un    C

                | tratament chirurgical în sarcină în cazul disecției

                | acute a aortei după emergența arterei subclavii

                | stângi, fără afectarea aortei proximale (3).

Argumentare       Dacă tratamentul medical nu permite controlul HTA și  | IV

                  al aritmiilor (3, 61, 68, 69).                        | 

Recomandare     | Se recomandă medicului chirurg cardiovascular ca        C

                | repararea chirurgicală a aortei, cu fătul păstrat

                | intrauterin, să fie practicată înainte de 28 s.a.

Argumentare       Mortalitatea maternă în absența operației atinge 80%  | IV

                  (70, 77).                                             | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice by-pass-ul          B

                | cardiopulmonar în disecția acută a aortei, dacă

                | există:

                | - dilatația progresivă a aortei ascendente > 5 cm

                | - durerea recurentă

                | - semne de ischemie a unui membru sau organ (semne

                |   de suspiciune a unei disecții recente de aortă)

Argumentare       By-pass-ul cardiopulmonar efectuat în trimestrul I de | IIb

                  sarcină este asociat cu malformații congenitale.      |

                  By-pass-ul cardio-pulmonar efectuat în trimestrul II  |

                  și III de sarcină este mai sigur (3, 70 - 76).        | 

Recomandare     | Se recomandă medicului să finalizeze sarcina            E

                | gravidelor cu disecție acută a aortei într-o unitate

                | de chirurgie cardiovasculară.

Argumentare       Pentru a se putea efectua urgent operația cezariană,  |

                  înaintea sau concomitent efectuării by-pass-ului      |

                  cardio-pulmonar.                                      | 

Standard        | Medicul trebuie să extragă fătul viabil (> 32 s.a.)     B

                | prin operație cezariană înaintea sau concomitent

                | efectuării by-pass-ului cardio-pulmonar.

Argumentare       Această conduită permite un management anestezic ce   | IIb

                  menține o hemodinamică maternă optimă, cu             |

                  minimalizarea efectelor sedative nocive asupra        |

                  fătului (3, 54, 71, 70).                              | 

> Opțiune       | Medicului ATI poate opta pentru diferite metode         C

                | anestezice pentru operația cezariană.

Argumentare       Medicului ATI nu i se recomandă o anumită metodă      | IV

                  anestezică pentru operația cezariană. Metoda          |

                  anestezică de ales pentru operația cezariană rămâne   |

                  controversată. Anestezia generală este recomandată    |

                  pacientelor anticoagulate, dar există riscul de HTA   |

                  reflexă la intubare sau prin stimulare chirurgicală,  |

                  cu creșterea stresului cardiovascular ce favorizează  |

                  progresia disecției preexistente (4, 54, 74).         | 

>> Opțiune      | Medicul ATI poate opta pentru anestezia epidurală       C

                | sau rahianestezie.

Argumentare       Anestezia epidurală sau rahianestezia reduce          | IV

                  labilitatea cardiovasculară a aortei disecate.        |

                  Anestezia epidurală sau rahianestezia vor fi          |

                  considerate doar după evaluarea RMN a posibilității   |

                  existenței ectaziei durale și a chistelor arahnoide   |

                  (ce pot determina o diluție anestezică semnificativă) |

                  la pacientă (3, 54, 74).                              | 

> Opțiune       | Medicul poate asista nașterea fătului viabil            C

                | (> 32 s.a.) pe cale vaginală, sub anestezie regională.

Argumentare       Anestezia epidurală reduce efectiv creșterea          | IV

                  stresului vascular (debitul cardiac) și tensiunea     |

                  parietală vasculară (tensiune arterială medie - TAM)  |

                  din travaliu (3, 19, 54, 74), dar există riscul de    |

                  hipotensiune marcată și de hematom epidural           |

                  (fragilitatea venelor epidurale).                     | 

Recomandare     | Se recomandă medicului cardiolog și celui ATI să        C

                | indice perfuzarea parturientei cu alfa-beta-blocante.

Argumentare       alfa-beta-blocantele (labetalolum) (vezi anexa 5) ar  | IV

                  trebui administrate cu Injectomat-ul, pentru          |

                  controlul rapid al TAM (tensiune arterială medie) în  |

                  travaliu (54, 74).                                    | 

Standard        | Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie     B

                | să individualizeze managementul sarcinilor cu VG

                | cuprinse între 28 - 32 s.a., în funcție de starea

                | materno-fetală, primând interesul matern.

Argumentare       Doar 75% dintre prematurii născuți sub 28 s.a.        | III

                  împlinite supraviețuiesc, cu riscuri mari de sechele  |

                  neurologice (10 - 14%) (3).                           | 

Standard        | Medicul trebuie să efectueze urgent operația            B

                | cezariană, înaintea sau concomitent efectuării

                | by-pass-ului cardio-pulmonar la gravidele:

                | - cu instabilitate cardiovasculară

                | - cu semne de ischemie periferică sau uterină

                | - cu suferință fetală

Argumentare       Datorită riscului vital materno fetal (54, 74).       | IIb 

                  6.6 Conduita în cazul pacientelor cu boli valvulare

                      cardiace dobândite 

Standard        | Medicul trebuie să considere bolile valvulare           B

                | cardiace dobândite ca fiind o problemă de sănătate

                | publică.

Argumentare       Reumatismul articular acut rămâne o problemă majoră   | III

                  de sănătate publică în țările în curs de dezvoltare   |

                  (3). Terapia anticoagulantă ridică problemele         |

                  specifice ale femeilor gravide cu proteze valvulare   |

                  mecanice (3).                                         | 

                  6.6.1 Conduita în cazul gravidelor cu regurgitări

                        valvulare cardiace dobândite 

Standard        | Medicul trebuie să informeze gravidele cu regurgitări   B

                | valvulare cardiace că de obicei sarcinile lor pot fi

                | bine tolerate, chiar și la regurgitări valvulare

                | severe.

Argumentare       Creșterea volemiei și a debitului cardiac duc la      | IIa

                  creșterea suprasarcinii de volum afectând regurgitarea|

                  mitrală (RM), dar fracția de regurgitare este         |

                  compensată parțial de scăderea rezistenței vasculare  |

                  periferice (3).                                       |

                  În RAo (regurgitarea aortică), scurtarea diastolei    |

                  consecutiv tahicardiei conduce la scăderea volumului  |

                  regurgitat. RM și RAo sunt frecvent de origine        |

                  reumatică (3).                                        | 

                  6.6.1.1 Principii generale de conduită medicală în

                          cazul gravidelor cu regurgitări valvulare

                          cardiace dobândite 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să asigure scăderea           B

                | post-sarcinii la gravidele cu regurgitări valvulare

                | cardiace dobândite.

Argumentare       Scăderea post-sarcinii la gravidele cu regurgitări    | IIa

                  valvulare cardiace dobândite se efectuează prin       |

                  tratament cu vasodilatatoare și diuretice (26) în     |

                  cazul dezvoltării ICC (insuficienței cardiace         |

                  congestive) mai ales în Trimestrul III de sarcină.    |

                  Diureticele se indică chiar dacă tensiunea arterială  |

                  este scăzută în aceste situații (3).                  |

                  Vasodilatatoarele nu trebuie administrate la valori   |

                  normale sau scăzute ale TA (26).                      | 

> Standard      | Medicul cardiolog trebuie să indice utilizarea doar a   B

                | vasodilatatoarelor permise în sarcină.

Argumentare       Chiar cu riscul scăderii TA, vasodilatatoarele        | III

                  indicate nu trebuie să fie nocive pentru făt (3).     | 

>> Recomandare  | Se recomandă medicilor cardiologi, utilizarea în scop   B

                | vasodilatator în cazul dezvoltării ICC la gravidele

                | cu regurgitări valvulare cardiace dobândite, doar a:

                | - dihidropiridinelor

                | - nitraților

Argumentare       Dintre blocanții de calciu se pot utiliza doar        | III

                  dihidropiridinele (3), deoarece sunt vasodilatatoare  |

                  arteriolare puternice, care reduc volumul și masa     |

                  ventriculului stâng, cu creșterea FE (fracției de     |

                  ejecție).                                             |

                  Nitrații sunt permiși în trimestrele I - II de        |

                  sarcină (3).                                          | 

Standard        | Medicii cardiologi trebuie să NU utilizeze în scop      C

                | vasodilatator în cazul dezvoltării ICC la gravidele

                | cu regurgitări valvulare cardiace dobândite:

                | - nitrații în trimestrul III de sarcină

                | - inhibitorii de enzimă de conversie (26)

                | - antagoniștii receptorilor de angiotensină II

                | - hydralazinum

Argumentare       Vezi anexa 5                                          | IV 

                  6.6.1.2 Principii generale de conduită chirurgicală

                          în cazul gravidelor cu regurgitări valvulare

                          cardiace dobândite 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice la gravidele cu     B

                | regurgitări valvulare cardiace dobândite, tratamentul

                | chirurgical valvular, în sarcină, doar în cazul ICC

                | refractară.

Argumentare       În insuficiența cardiacă congestivă (ICC) refractară  | III

                  (rară în regurgitații) interesul matern primează deși |

                  chirurgia valvulară crește riscurile fetale (3).      | 

                  6.6.1.3 Principii generale de conduită obstetricală

                          în cazul gravidelor cu regurgitări valvulare

                          cardiace dobândite 

Opțiune         | Medicul poate să finalizeze sarcinile gravidelor cu     B

                | regurgitări valvulare cardiace dobândite, prin

                | naștere pe cale vaginală.

Argumentare       Nașterea vaginală poate avea loc în siguranță la      | III

                  marea majoritate a pacientelor, chiar și la cele ce   |

                  au avut episoade de insuficiență cardiacă (3),        |

                  monitorizarea hemodinamică fiind rezervată cazurilor  |

                  severe (3).                                           | 

                  6.6.2 Conduita particulară pacientelor cu regurgitare

                        mitrală (RM) 

                  6.6.2.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu RM 

Recomandare     | Medicul cardiolog sau ATI trebuie să indice Digoxinum   B

                | atunci când funcția sistolică a gravidelor cu

                | regurgitare mitrală (RM) este alterată.

Argumentare       Digoxinum (vezi anexa 5). Regurgitarea severă prin    | III

                  valvă degenerată este rar întâlnită la femeile tinere |

                  în absența sindromului Marfan sau a endocarditei      |

                  infecțioase în antecedente. Toleranța hemodinamică    |

                  este proastă în rarele cazuri de regurgitare acută    |

                  datorită absenței dilatării ventriculului stâng (3,   |

                  26, 78).                                              | 

                  6.6.2.2 Conduita chirurgicală în cazul pacientelor cu

                          RM 

Recomandare     | Medicii de specialitate OG sau cardiologie trebuie să   B

                | recomande ca pacientele cu PVM (prolaps de valva

                | mitrală) și RM (regurgitare mitrală) severă și prost

                | tolerată să fie operate preconcepțional.

Argumentare       Gravidele cu prolaps de valvă mitrală au un pronostic | III

                  bun, în absența RM severe și prost tolerate (3).      | 

Standard        | Medicul chirurg cardiovascular trebuie să efectueze     B

                | repararea valvei mitrale la gravida cu regurgitare

                | mitrală dobândită și cu insuficiență cardiacă

                | refractară.

Argumentare       Chirurgia valvulară este de evitat în sarcină         | III

                  datorită riscurilor asupra fătului și va fi luată în  |

                  considerare doar la pacientele cu insuficiență        |

                  cardiacă refractară, situație rar întâlnită în cazul  |

                  regurgitărilor (3, 26).                               | 

                  6.6.3 Conduita particulară gravidelor cu regurgitare

                        aortică (RAo) 

Standard        | Medicul trebuie să individualizeze conduita în cazul    C

                | gravidelor cu RAo cronică în funcție de severitatea

                | ei clinică.

Argumentare       Toleranța hemodinamică este deficitară în rarele      | IV

                  cazuri de RAo acută, datorită absenței dilatării      |

                  ventriculului stâng (VS) (3). Regurgitarea severă     |

                  prin valvă degenerată, este rar întâlnită la femeile  |

                  tinere, în absența sindromului Marfan sau a           |

                  endocarditei infecțioase în antecedente (79).         | 

                  6.6.3.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu RAo 

Opțiune         | Medicul cardiolog poate opta pentru monitorizarea       C

                | gravidelor și parturientelor asimptomatice cu RAo

                | cronică.

Argumentare       Se monitorizează TA și funcția cardiacă, pentru       | IV

                  decelarea eventualelor simptome sau semne de          |

                  insuficiență ventriculară stângă (26).                | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să trateze gravidele cu RAo   B

                | cronică, simptomatice.

Argumentare       RAo izolată poate fi tratată medical cu o combinație  | III

                  de diuretice și dacă este nevoie, vasodilatatoare. NU |

                  se vor administra inhibitori ai enzimei de conversie  |

                  datorită riscurilor fetale (26, 79).                  | 

Opțiune         | Medicul cardiolog sau cel ATI pot indica Digoxinum în   B

                | caz de insuficiență ventriculară stângă (IVS) la

                | gravidele cu regurgitare aortică cronică.

Argumentare       Toleranța hemodinamică este proastă în rarele cazuri  | III

                  de regurgitare acută datorită absenței dilatării      |

                  ventriculului stâng (3, 26, 78).                      | 

                  6.6.3.2 Conduita chirurgicală în cazul gravidelor cu

                          RAo 

Standard        | Medicul chirurg cardiovascular trebuie să înlocuiască   B

                | valva aortică în RAo acută sau insuficiență cardiacă

                | refractară.

Argumentare       RAo acută este un eveniment rar, considerat de către  | III

                  medici ca fiind o urgență chirurgicală, deoarece      |

                  există riscul de EPA (edem pulmonar acut) și a șocului|

                  cardiogenic. Insuficiența cardiacă refractară,        |

                  clasa III - IV NYHA, este rar întâlnită în cazul      |

                  regurgitărilor (3, 26, 79).                           |

                  În insuficiența cardiacă refractară, păstrarea valvei |

                  aortice este rar posibilă exceptând sdr. Marfan (3).  | 

                  6.6.4 Conduita în cazul gravidelor cu regurgitare

                        tricuspidiană (RT) 

                  6.6.4.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu RT 

Standard        | Medicul cardiolog, ATI sau cel de specialitate OG       C

                | trebuie să indice gravidelor cu RT să:

                | - evite eforturile fizice dacă cianoza este asociată

                |   cu semne de ICD (insuficiență cardiacă dreaptă)

                | - limiteze eforturile fizice

                | - utilizeze diuretice în ICD

                | - nu utilizeze vasodilatatoare

                | - nu utilizeze digoxinum

Argumentare       RT izolată nu ar trebui să ridice probleme            | IV

                  semnificative în sarcină, dar impune grijă pentru     |

                  prevenirea hipoperfuziei induse de diuretice (26).    | 

                  6.6.4.2 Conduita chirurgicală în cazul pacientelor cu

                          RT 

Recomandare     | Se recomandă medicului cardiolog să indice              E

                | preconcepțional ablația cu radiofrecvență a căilor de

                | conducere ale impulsurilor cardiace la pacientele cu

                | RT și cu aritmii simptomatice sau căi anormale de

                | conducere. 

                  6.6.5 Conduita în cazul gravidelor cu stenoze

                        valvulare cardiace dobândite 

                  6.6.5.1 Conduita în cazul pacientelor cu stenoză

                          mitrală (SM) 

Recomandare     | Medicul cardiolog și de specialitate OG trebuie să      B

                | recomande la pacientele cu SM și cu aria valvei

                | mitrale (VM) < 1,5 cm^2, efectuarea preconcepțională

                | a valvulotomei mitrale.

Argumentare       La pacientele cu SM având o arie a mitralei sub       | III

                  1,5 cm^2 (sau sub 1 cm^2/mp arie corporală) sarcina   |

                  implică riscurile (3, 26, 80, 81, 82, 83) de:         |

                  - edem pulmonar                                       |

                  - insuficiență cardiacă                               |

                  - aritmii                                             |

                  - restricție de creștere intrauterină                 | 

                  6.6.5.1.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu SM 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să aibă ca obiective ale      B

                | tratamentului la gravidele cu SM:

                | - evitarea decompensării cardiace

                |   și

                | - monitorizarea regulată a supraîncărcării volemice

                |   și a edemului pulmonar acut (EPA)

Argumentare       Gradientul transmitral crește în mod particular în    | III

                  trimestrul II și III de sarcină și tahicardia, prin   |

                  scurtarea diastolei, contribuie la o creștere         |

                  suplimentară a presiunii în atriul stâng (3, 89).     | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice la gravidele cu     B

                | SM respectarea următoarelor principii:

                | - limitarea activității fizice până la repaos la

                |   pat

                | - limitarea aportului de sare

                | - limitarea aportului lichidian

                | - oxigenoterapie

                | - administrarea de betablocante la gravidele (3):

                |   - simptomatice (toleranță funcțională slabă)

                |   - presiunea sistolică din artera pulmonară

                |     > 50 mmHg

                |   - tahicardice

                | - recomandarea de beta blocante selective

                |   (Atenololum, Metoprololum) (3)

Argumentare       Primele patru principii diminuează efortul cardiac    | IIb

                  (3). Beta blocantele selective au interacțiune redusă |

                  cu contractilitatea uterină (3, 26, 89) și previn sau |

                  tratează tahicardia pentru optimizarea umplerii       |

                  diastolice (26, 89).                                  |

                  Dozele de beta blocantele selective se ajustează în   |

                  funcție de (vezi 7.4.1).                              |

                  Doze crescute de beta blocantele selective sunt       |

                  frecvent necesare spre sfârșitul sarcinii (3, 89).    | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să asocieze diureticele       B

                | dacă persistă semnele edemului pulmonar la gravidele

                | cu SM.

Argumentare       Diureticele trebuie utilizate judicios pentru a       | IIb

                  diminua staza venoasă sistemică și pulmonară (26, 89) |

                  cu grijă pentru a evita hipotensiunea și tahicardia   |

                  (3), precum și perfuzia uteroplacentară (26, 89).     | 

Standard        | Medicul cardiolog și cel OG trebuie să indice           B

                | heparinoterapia:

                | - în timpul repaosului la pat

                | - în aritmii supraadăugate

                | - în caz de atriu stâng (AS) dilatat

Argumentare       Pentru tromboprofilaxie (26).                         | III 

Standard        | Medicul OG și cel cardiolog trebuie să informeze        B

                | gravida cu stenoză mitrală asupra riscurilor

                | tratamentului medical ineficient:

                | - edem pulmonar acut

                | - deces matern intra- sau post-partum

                | - deces fetal intra- sau post-partum

Argumentare       Tratamentul medical ineficient impune o conduită      | IIb

                  chirurgicală (3, 26, 80 - 83, 99 - 109, 111 - 122,    |

                  124).                                                 | 

                  6.6.5.2 Conduita chirurgicală în cazul gravidelor cu

                          SM 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice corectarea          B

                | stenozei mitrale în sarcină, dacă tratamentul medical

                | este ineficient.

Argumentare       Ineficiența tratamentului medical se materializează   | IIb

                  prin persistența HTP și/sau pacientele sunt           |

                  simptomatice - cls. III - IV NYHA. Se recomandă       |

                  corecția stenozei în aceste condiții deoarece există  |

                  un risc crescut de edem pulmonar acut cu risc vital   |

                  maternofetal intra- sau post-partum (3, 26, 80 - 83,  |

                  99 - 109, 111 - 122, 124).                            | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice corectarea          B

                | valvulară, de urgență, la gravidele cu SM aflate în

                | stare critică.

Argumentare       Datorită riscurilor procedurii, operația de urgență   | III

                  este rezervată pacientelor cu risc vital (3, 26,      |

                  80 - 83, 99 - 109, 111 - 122, 124).                   | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să recomande în sarcină       B

                | valvulotomia (valvuloplastia) mitrală percutană cu

                | balon (VMPB), pe cord închis, sub ghidaj ecografic.

Argumentare       VMPB este sigură pentru gravidă, cu risc minim de     | IIb

                  tamponadă cardiacă sau de EP. Aplicată la peste       |

                  200 paciente, cu rezultate bune hemodinamice, a       |

                  înlocuit chirurgia valvei mitrale (26, 102, 107, 112, |

                  116 - 120, 123). Permite îmbunătățirea stării         |

                  funcționale cardiace. Există un risc de deces fetal   |

                  in utero de 2 - 12%. Permite continuarea sarcinii până|

                  la nașterea pe cale vaginală a unui nou-născut sănătos|

                  (3, 26, 97, 98, 80 - 83, 99 - 109, 123, 125).         | 

Standard        | Medicul cardiolog intervenționist trebuie să practice   A

                | valvulotomia (valvuloplastia) mitrală percutană cu

                | balon doar în centrele de boli cardiovasculare.

Argumentare       Datorită riscurilor procedurii (3, 26, 125).          | Ib 

Standard        | Medicul cardiolog intervenționist trebuie să respecte   A

                | indicațiile valvulotomiei (valvuloplastiei) mitrale

                | percutane cu balon.

Argumentare       Datorită riscurilor procedurii (3, 26, 125).          | Ib 

Standard        | Medicul cardiolog intervenționist trebuie să respecte   C

                | contraindicațiile valvulotomiei (valvuloplastiei)

                | mitrale percutane cu balon:

                | - profilactic la gravide cu stenoză mitrală (SM)

                |   severă fără hipertensiune pulmonară (HTP) și cu

                |   toleranță funcțională bună

                | - regurgitație mitrală (RM) moderată-severă

                | - valva mitrală (VM) calcificată

                | - tromb în atriul stâng (AS)

Argumentare       Datorită riscurilor procedurii (3, 26, 125).          | IV 

Standard        | Medicul cardiolog intervenționist trebuie să            C

                | minimalizeze expunerea gravidei la radiații.

Argumentare       Expunerea gravidei și fătului la radiații este redusă | IV

                  prin (3, 26, 123):                                    |

                  - protejarea abdomenului și pelvisului gravidei cu    |

                    șorț de plumb                                       |

                  - evitarea angiografiei                               |

                  - evitarea măsurătorilor hemodinamice                 |

                  - limitarea timpului de expunere la radiații la sub   |

                    1 - 2 minute                                        | 

Recomandare     | Se recomandă medicului cardiolog intervenționist        B

                | utilizarea balonului INOUE pentru scurtarea

                | procedurii.

Argumentare       Utilizarea balonului INOUE permite scurtarea          | III

                  procedurii VMPB (3, 26, 119 - 122).                   | 

Standard        | Medicul cardiolog intervenționist trebuie să            B

                | informeze pacienta asupra riscului de:

                | - regurgitare mitrală (RM) severă traumatică

                |   iatrogenă.

                | - tamponadă

                | - embolie

Argumentare       RM severă traumatică iatrogenă (5% din VMPB) fiind    | III

                  prost tolerată, necesită corecție chirurgicală        |

                  urgentă sub by-pass cardiopulmonar, ceea ce expune la |

                  riscul intraoperator impredictibil al decesului fetal |

                  in utero (3). Riscul de tamponadă sau de embolie în   |

                  timpul VMPB este foarte scăzut (3, 26, 101 - 107).    | 

Standard        | Medicul cardiolog intervenționist trebuie să nu         B

                | recomande de rutină în sarcină valvulotomia

                | (comisurotomia) pe cord închis.

Argumentare       Există un risc de deces fetal in utero intraoperator  | III

                  de 20 - 30%, impredictibil, în timpul by-pass-ului    |

                  cardiopulmonar (26, 97, 98, 101 - 109). Valvulotomia  |

                  pe cord închis în scop profilactic este contraindicată|

                  la gravidele cu stenoză mitrală severă, fără          |

                  hipertensiune pulmonară (HTP) și cu toleranță         |

                  funcțională bună (3).                                 | 

Standard        | Chirurgia pe cord deschis, în sarcină, trebuie          B

                | efectuată de medicul chirurg cardiovascular doar dacă

                | există risc vital matern, cu condiția extragerii unui

                | făt viabil (funcție de vârsta gestațională) în

                | prealabil.

Argumentare       Chiar în condiții ideale, incluzând tehnicile de      | III

                  by-pass cardiopulmonar care permit debite mari și     |

                  perfuzări la temperaturi crescute există o incidență  |

                  mare a suferinței fetale, RCIU sau pierderii sarcinii |

                  (26, 83, 87, 93, 95, 124 - 127).                      | 

Opțiune         | Medicul chirurg cardiovascular poate opta pentru        B

                | înlocuirea valvei mitrale (VM).

Argumentare       În caz de indicații ale reparării valvulare, pentru   | III

                  pacientele cu contraindicații ale valvulotomiei       |

                  (valvuloplastiei) mitrale percutane cu balon și ale   |

                  valvulotomiei pe cord închis (26, 83, 87, 93, 95, 96, |

                  124 - 127).                                           | 

                  6.6.5.3 Conduita obstetricală în cazul gravidelor cu

                          SM 

Recomandare     | Se recomandă medicului să finalizeze sarcina prin       B

                | naștere pe cale vaginală, sub anestezie epidurală, în

                | absența contraindicațiilor obstetricale.

Argumentare       Analgezia epidurală diminuă tahicardia, fără a        | III

                  modifica semnificativ hemodinamica pacientei          |

                  (83 - 92, 110, 128).                                  | 

Recomandare     | Se recomandă medicului efectuarea operației cezariene   B

                | la pacientele cu stenoze mitrale severe, strict

                | pentru indicații obstetricale.

Argumentare       Pentru minimalizarea riscurilor modificărilor         | III

                  hemodinamice majore intraoperatorii (83 - 92, 110).   | 

Standard        | La naștere, medicul cardiolog, ATI și de specialitate   B

                | OG trebuie să recomande, pentru reducerea rezistenței

                | vasculare pulmonare:

                | - oxigenoterapia

                | - restricția lichidiană

Argumentare       Pentru minimalizarea riscurilor edemului pulmonar     | III

                  acut (83 - 92, 110).                                  | 

Opțiune         | La naștere, medicul cardiolog sau de specialitate OG    B

                | pot recomanda diuretice (3, 83 - 92).

Argumentare       Pentru minimalizarea riscurilor insuficienței cardiace| III

                  și a edemului pulmonar acut (83 - 92, 110).           | 

Recomandare     | La naștere, se recomandă medicului ATI să efectueze     B

                | analgezia epidurală pentru pacientele cu stenoză

                | mitrală (SM).

Argumentare       Tahicardia cauzată de durerile travaliului, crește    | III

                  debitul trans-mitral cu creșterea bruscă a presiunii  |

                  din atriul stâng și apare potențialul edemului        |

                  pulmonar acut. Analgezia epidurală diminuă            |

                  tahicardia, fără a modifica semnificativ hemodinamica |

                  pacientei (84, 85, 128).                              | 

Standard        | Medicul de specialitate OG sau ATI trebuie să asigure   C

                | parturientei poziția Trendelenburg variabilă (mai

                | ales în timpul operației cezariene).

Argumentare       Pentru minimalizarea modificărilor hemodinamice       | IV

                  majore intrapartum (86).                              | 

Standard        | Medicul ATI trebuie să asigure monitorizarea invazivă   C

                | hemodinamică a gravidelor cu stenoze mitrale moderate

                | și severe.

Argumentare       Pentru prevenirea scăderilor bruște ale RVS, prin     | IV

                  administrare de epinephrinum (vezi anexa 5) și        |

                  expansionare volemică (85).                           | 

Recomandare     | Se recomandă ca medicul să indice perfuzia ocitocică    B

                | în postpartum.

Argumentare       Pentru profilaxia hemoragiei excesive în postpartum   | III

                  (83 - 92).                                            | 

Opțiune         | Se recomandă ca medicul să indice efectuarea            B

                | masajului uterin.

Argumentare       Pentru profilaxia hemoragiei excesive în postpartum   | III

                  (83 - 92).                                            | 

                  6.6.6 Conduita în cazul pacientelor cu stenoză

                        aortică (SAo) 

Standard        | Medicul cardiolog și OG trebuie să recomande            B

                | pacientelor cu stenoză aortică (SAo) simptomatică sau

                | moderată-severă, amânarea sarcinii până la corecția

                | chirurgicală a acesteia (3, 26, 134, 136).

Argumentare       Riscurile SAo simptomatică sau moderată-severă (aria  | III

                  valvulară aortică </= 1 cm^2 sau gradient             |

                  transvalvular >/= 64 mm Hg) sunt (3, 26, 134, 136) de:|

                  - insuficiență cardiacă                               |

                  - edem pulmonar                                       |

                  - aritmii                                             |

                  - RCIU                                                |

                  - moarte subită                                       | 

                  6.6.6.1 Conduita medicală la gravidele cu stenoză

                          aortică (SAo) 

Standard        | Medicul cardiolog și cel de OG trebuie să recomande     B

                | gravidelor cu SAo ușoară și cu funcție normală

                | sistolică a ventriculului stâng:

                | - evitarea eforturilor excesive

                | - repausul la pat

Argumentare       Pentru a diminua efortul cardiac (3, 26).             | III 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să utilizeze beta-blocante    B

                | în sarcină în cazul SAo severe asimptomatice.

Argumentare       beta-blocantele permit umplerea coronariană. Li se    | III

                  asociază repaosul la pat și oxigenoterapia (26).      | 

Recomandare     | Se recomandă medicilor cardiologi, ATI și OG evitarea   B

                | diureticelor în absența SAo severă.

Argumentare       Accentuează hipotensiunea și tahicardia maternă. În   | III

                  plus scad perfuzia uteroplacentară (3, 26, 134, 136). | 

Opțiune         | Medicul cardiolog sau ATI pot utiliza digoxinum la      C

                | pacientele cu fracție de ejecție redusă.

Argumentare       Ușurează efortul inimii (3, 141).                     | IV 

                  6.6.6.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu stenoză

                          aortică (SAo) 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să respecte indicațiile de    B

                | corecție prenatală a stenozei aortice (SAo):

                | - gravide cu SAo severă, simptomatice

                | - gravide cu IC cls. III - IV NYHA

Argumentare       Datorită riscurilor vitale materne și sau fetale (3)  | III

                  pe care le presupune intervenția chirurgicală         |

                  corectoare. Medicul cardiolog trebuie să recomande    |

                  valvuloplastia aortică percutană cu balonaș (VAPB)    |

                  pre-concepțional la pacientele cu aria valvulară      |

                  aortică < 1 cm^2 (26).                                | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice tratamentul         B

                | chirurgical, în sarcină, la gravidele cu stenoză

                | aortică (SAo):

                | - dacă tratamentul medical este ineficient (persistă

                |   HTP și/sau paciente simptomatice)

                | - în urgență la gravidele în stare critică

Argumentare       În interes vital în special matern, înainte de        | III

                  travaliu (26, 113, 114, 149).                         | 

Standard        | La gravidele cu stenoză aortică (SAo) și indicație      B

                | chirurgicală, medicul cardiolog trebuie să recomande

                | un tratament invaziv: valvulotomia (valvuloplastia)

                | aortică percutană cu balon (VAPB), pe cord închis.

Argumentare       Valvuloplastia percutană cu balon a aortei este de    | III

                  preferat, atunci când se poate efectua, înlocuirii    |

                  valvulare, dar și ea este riscantă în timpul sarcinii |

                  (3, 26, 113, 114).                                    | 

Standard        | Medicul cardiolog intervenționist trebuie să respecte   C

                | indicația de VAPB: stenoza aortică (SAo) simptomatică

                | și severă cu condiția ca valva aortică să fie

                | pliabilă.

Argumentare       Pentru diminuarea riscurilor vitale materno fetale    | IV

                  (3, 139).                                             | 

Standard        | Medicul cardiolog intervenționist trebuie să            C

                | contraindice VAPB dacă:

                | - valva aortică este calcificată

                | - regurgitarea aortică (RAo) este severă

Argumentare       Pentru diminuarea riscurilor vitale materno fetale    | IV

                  (3, 129).                                             | 

Standard        | Medicul cardiolog intervenționist trebuie să            C

                | efectueze VAPB doar în centre cu mare experiență în

                | chirurgie cardiovasculară.

Argumentare       Pentru diminuarea riscurilor vitale materno fetale    | IV

                  (3, 26, 129).                                         | 

Recomandare     | Se recomandă medicului cardiolog intervenționist să     B

                | aleagă momentul intervenției în trimestrul II de

                | sarcină.

Argumentare       Trimestrul II este momentul optim practicării         | III

                  intervenției, deoarece embriogeneza este finalizată   |

                  și se evită acțiunea negativă a substanțelor ionice   |

                  de contrast folosite, pe tiroida fătului în           |

                  trimestrul III. Doza de radiații pe abdomenul matern: |

                  0.05 - 0.2 rad. (3). Deasemenea există o asociere     |

                  între prezența valvei aortice bicuspide și dilatarea  |

                  rădăcinii aortei, cu risc de disecție spontană de     |

                  aortă, uzual întâlnită în trimestrul III, mai ales    |

                  dacă mai coexistă o coarctație de aortă (26, 129,     |

                  130).                                                 | 

Standard        | Medicul cardiolog intervenționist trebuie să            B

                | minimalizeze expunerea gravidei la radiații.

Argumentare       Minimalizarea expunerii gravidei la radiații se       | III

                  realizează prin:                                      |

                  - protejarea abdomenului gravidei cu șorț de plumb    |

                  - evitarea angiografiei                               |

                  - evitarea măsurătorilor hemodinamice (3)             | 

Recomandare     | Se recomandă medicului cardiolog intervenționist        C

                | utilizarea balonului INOUE pentru scurtarea

                | procedurii.

Argumentare       Pentru diminuarea riscurilor vitale materno fetale    | IV

                  (3, 131).                                             | 

Standard        | Medicul cardiolog trebuie să indice By-pass-ul          C

                | cardiopulmonar în SAo simptomatice și severe ca

                | alternativă la VAPB, cu condiția extragerii prin

                | operație cezariană a unui făt viabil (în funcție de

                | vârsta gestațională).

Argumentare       Atunci când nu se poate efectua valvuloplastia        | IV

                  percutană cu balon a aortei, deși înlocuirea          |

                  valvulară este mult mai riscantă în timpul sarcinii   |

                  (3, 26, 113, 114, 130, 131).                          | 

> Standard      | Medicul trebuie să încerce menținerea sarcinii până     C

                | la viabilitatea fetală.

Argumentare       Pentru diminuarea mortalității fetale (3, 26, 130,    | IV

                  131).                                                 | 

Recomandare     | Medicului chirurg cardiovascular i se recomandă ca      B

                | momentul intervenției să fie ales după practicarea

                | operației cezariene elective premature.

Argumentare       Practicarea By-pass cardiopulmonar în sarcină este    | III

                  asociată cu o mortalitate fetală 20% (3, 73, 74).     | 

Standard        | Medicul chirurg cardiovascular trebuie să practice      B

                | chirurgia pe cord deschis în sarcină, doar dacă

                | există risc vital matern, cu condiția extragerii unui

                | făt viabil în prealabil.

Argumentare       Riscul mortalității operatorii materne este de 11%    | III

                  (3, 77) și riscul pierderii fetale este de 30% (77,   |

                  135, 140).                                            | 

> Standard      | Medicul chirurg cardiovascular trebuie să respecte      B

                | indicațiile chirurgiei valvulare pe cord deschis.

Argumentare       Sunt similare cu contraindicațiile VAPB (77, 135,     | III

                  140).                                                 | 

> Recomandare   | Se recomandă medicului chirurg cardiovascular să        B

                | utilizeze valve aortice biologice.

Argumentare       Evită anticoagularea de durată și deși se pot         | III

                  deteriora accelerat în sarcină ele nu expun la riscul |

                  de eșec sau reintervenție (26, 75, 77, 135, 140).     | 

> Opțiune       | Medicul chirurg cardiovascular poate utiliza valve      B

                | aortice mecanice.

Argumentare       Valvele mecanice sunt mai trainice dar impun          | III

                  anticoagulare postoperatorie, ceea ce poate complica  |

                  o sarcină prezentă sau viitoare (26, 76).             | 

                  6.6.6.3 Conduita obstetricală la gravidele cu stenoză

                          aortică (SAo) 

Recomandare     | Medicului i se recomandă să finalizeze sarcina prin     B

                | naștere pe cale vaginală.

Argumentare       Nașterea pe cale vaginală este sigură la gravidele cu | III

                  toleranță funcțională bună (3).                       | 

Standard        | Medicul de specialitate OG și ATI trebuie să evite la   B

                | naștere:

                | - vasodilatatoarele

                | - hipovolemia

                | - hipotensiunea arterială

Argumentare       Gravidele cu stenoze aortice nu tolerează pierderile  | III

                  de sânge, tahicardia și compresia venei cave          |

                  inferioare (VCI) (3, 26).                             | 

Standard        | În timpul nașterii medicul ATI trebuie să indice        B

                | asigurarea:

                | - monitorizării arteriale

                | - monitorizării centrale venoase

                | - decubitului lateral stâng

                | - aportului lichidian adecvat

                | - sedării parturientei

Argumentare       Încărcarea volemică adecvată este importantă, dar nu  | III

                  trebuie exagerat la paciente cu obstrucție a          |

                  ventriculului stâng (3). Decubitul lateral permite    |

                  evitarea sincopei cauzate de compresia VCI de către   |

                  uterul gravid.                                        | 

Standard        | Medicul trebuie să efectueze profilaxia endocarditei    B

                | infecțioase la finalizarea sarcinii gravidelor cu

                | stenoză aortică (SAo) prin naștere planificată pe

                | cale vaginală.

Argumentare       Există un risc intermediar-crescut de apariție a      | III

                  endocarditei infecțioase (26, 76, 135).               | 

Standard        | Medicul trebuie să efectueze operația cezariană în      C

                | cazul gravidelor cu stenoză aortică ușoară, asociată

                | cu o indicație obstetricală relativă.

Argumentare       Orice factor potențial distocic poate precipita       | IV

                  modificări hemodinamice cu potențial vital (142).     | 

> Opțiune       | Medicul ATI poate opta la operația cezariană, la        E

                | gravidele cu stenoză aortică ușoară-moderată pentru:

                | - analgezie/anestezie regională progresiv crescătoare

                | - anestezie epidurală (134, 137, 150)

                | - anestezie rahidiană (143) 

> Standard      | Medicul ATI trebuie să contraindice anestezia spinală   C

                | "într-o singură injectare" pentru operația cezariană

                | la gravidele cu stenoză aortică ușoară-moderată.

Argumentare       Deoarece anestezia administrată într-o singură        | IV

                  injectare nu permite controlul optim hemodinamic      |

                  matern (17, 144, 145, 146, 150).                      | 

Recomandare     | Se recomandă medicului finalizarea sarcinii prin        B

                | operație cezariană electivă prematură în cazul

                | gravidelor cu stenoză aortică severă.

Argumentare       Gravidele cu stenoze aortice (și în special severe)   | III

                  nu tolerează pierderile de sânge, tahicardia și       |

                  compresia venei cave inferioare (VCI), iar fătul nu   |

                  mai beneficiază de mediul intrauterin favorabil și    |

                  dezvoltă RCIU precoce (3).                            | 

> Recomandare   | În cazul gravidelor cu stenoză aortică severă           E

                | medicului i se recomandă a indica finalizarea

                | sarcinii într-o unitate de chirurgie cardiovasculară.

Argumentare       Pentru a se putea efectua urgent operația cezariană,  |

                  înaintea sau concomitent efectuării unei eventuale    |

                  operații cardiace.                                    | 

>> Recomandare  | Medicului ATI îi este recomandată efectuarea            B

                | anesteziei generale pentru operația cezariană în

                | cazul gravidelor cu stenoză aortică severă.

Argumentare       Epinephrinum (vezi anexa 5) administrată pentru       | III

                  restabilirea prefuziei coronare nu are efecte asupra  |

                  funcției ventriculului stâng (147) sau hemodinamice   |

                  (148) la gravidele cu stenoză aortică, chiar severă,  |

                  aflate sub anestezie generală (137).                  | 

                  6.6.7 Conduita în cazul gravidelor cu proteze

                        valvulare mecanice (GPVM) 

                  6.6.7.1 Conduita medicală la pacientele cu proteze

                          valvulare mecanice (GPVM) 

Standard        | Medicul cardiolog și de specialitate OG trebuie să      B

                | recomande pacientelor cu valvulopatii efectuarea

                | pre-concepțională a tratamentul chirurgical valvular.

Argumentare       Protezarea valvulară în sarcină este grevată de un    | III

                  mare risc vital materno fetal (3).                    |

                  Există puține date despre eficacitatea                |

                  anticoagulantelor în sarcină, iar recomandările       |

                  privind utilizarea lor intragestațională se bazează   |

                  în general pe extrapolări ale datelor provenite de la |

                  negravide, din raportări de cazuri și din studii      |

                  pe serii de cazuri la gravide (26, 76, 151 - 154).    | 

> Standard      | Când nu este posibilă efectuarea pre-concepțională a    B

                | tratamentului chirurgical valvular, medicul cardiolog

                | trebuie să evalueze oportunitatea efectuării