Ghid de tratament polimiozită, dermatomiozită.

05.11.2013 / Ministerul Sanatatii

 

1.      INTRODUCERE

2.      EVALUAREA CLINICĂ INIȚIALĂ ȘI FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ DECIZIA TERAPEUTICĂ

3.      SCOPUL TRATAMENTULUI

4.      RECOMANDĂRI DE TRATAMENT. ALGORTIM TERAPEUTIC

5.      METODE TRATAMENT

I.       PUSEUL INIȚIAL DE BOALĂ

          5.1. TRATAMENT FARMACOLOGIC

                   5.1.1. Corticoterapia

                   5.1.2. Imunosupresoare

                   5.1.3. Imunoglobuline iv

                   5.1.4. Plasmafereza

                   5.1.5. Corticoizi topici. Fotoprotecție

                   5.1.6. Terapia biologicǎ antiCD20

         5.2  TRATAMENT NONFARMACOLOGIC

                           II.   RECĂDERILE.FORMELE REZISTENTE

6.      ASPECTE PARTICULARE

7.      MONITORIZAREA ACTIVITĂTII BOLII

1.      INTRODUCERE

DefiniȚie

Dermatomiozita (DM) si Polimiozita (PM) sunt entitați clasificate in grupul miopatiilor inflamatorii idiopatice (MII).

MII reprezintǎ un grup de entitǎti patologice inflamatorii non- supurative caracterizate prin scǎderea forței musculare, creșterea nivelului seric al enzimelor musculare, apariția de anticorpi specifici si nespecifici, unii cu valoare  diagnosticǎ sau prognosticǎ si infiltrat inflamator la examenul histologic. Sunt considerate boli rare, cu prevalenta de aproximativ 1:100.000 in populatia generalǎ si o predominanțǎ a sexului feminin de 2:1; peak-ul de incidența se situeazǎ intre 40- 50 ani.

DM si PM au aspecte clinice, histologice, serologice si terapeurice variabile printre subiecții afectați, fapt ce depinde de profilul imunologic si potențialul factorilor trigger.

DiferenȚe PM si DM

Principala trasaturǎ clinicǎ, scaderea forței musculare se insoțește de manifestǎri diferite:

·         DM se asociazǎ cu manifestǎri cutanate de tipul semnului Gottron, semnul salului, rash heliotrop, eritem generalizat;

·         DM se asociazǎ frecvent cu manifestǎri maligne;

·         DM se caracterizeazǎ d.p.d.v. imunohistochimic prin celulele (B, CD) și complexe imune depuse în vasul sanguin perifascicular, afecțiunea fiind o vasculopatie complement - mediatǎ;

·         PM se definește prin leziune localizatǎ în principal la nivel muscular, pe fibra muscularǎ, fiind o afecțiune mediatǎ celular (CD8+), celulele citotoxice fiind îndreptate spre un antigen de pe suprafața fibrei care exprimǎ MCH de clasă I.

Criterii de clasificare

Grupul MII este polimorf sub raport etiologic, imunopatologic, serologic ceea ce este dificil de organizat și clasificat. Descoperirea anticorpilor anti-miozitici specifici, aprofundarea studiilor de imunohistochimie și MRI mai ales în spectroscopie a permis dezvoltarea și validarea de noi criterii.

Criterii de clasificare

·         Peter și Bohan (1975) sunt cele mai utilizate; au caracter limitativ, nu includ criteriul serologic deci permit integrarea și altor entitǎți;

·         Criteriile Tanimoto (1995) adaugǎ artrita, semnele de inflamație sistemicǎ, și durerea muscularǎ criteriilor Peter și Bohan

ACR (ECSICIT) si EULAR (2004) includ in MI: (i) DM; (ii) PM; (iii) Miozita cu incluziuni (Inclusion Body Myositis); (iv) Overlap myositis; (v) Miozita asociatǎ neoplaziilor (ovar, pulmon, pancreas, stomac); (vi) Miopatiile necrotizante; (vii) Miozita juvenilă

2.EVALUAREA CLINICĂ INIȚIALĂ ȘI FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ  DECIZIA TERAPEUTICA                                

Diagnosticul pozitiv

Se sprijinǎ pe:

a.  elementele clinice

·       scǎderea  forței musculare, proximal, simetricǎ (evaluare prin Testarea manualǎ muscularǎ ce apreciazǎ forța izometricǎ maximalǎ- MMT si Indexul funcțional- FL2 ce masoarǎ anduranța);

·       mialgia (25- 50% din pacienți);

·       manifestǎri cutanate, numai in DM (semn Gottron, rash heliotrop, eritem in șal sau V la nivelul toracelui, eritodermie, mǎini de masinist, leziuni periunghiale, calcinozǎ, sdr Raynaud);

·       manifestǎri articulare: artralgii, artrita non- distructivǎ;

·       manifestǎri pulmonare interstițiale (in sd. antisintetazic);

·       manifestǎri esofagiene: disfagie, regurgitare;

·       manifestǎri cardiace (niveluri crescute de CK- MB, miocardite, rata crescuta de IM);

·       semne generale: febrǎ, transpirații, fatigabilitate;

b. elemente paraclinice

·          sindrom biologic de inflamatie: VSH, CRP la valor mari;

·       enzime musculare crescute: CK, LDH, aldolaza, trasaminaze (TGO, TGP); nivelurile foarte înalte de CK acompaniazǎ de obicei formele miozitice cu Ac anti Jo-1 pozitiv, iar cele moderate sau normale se găsesc în miozita cu incluziuni si DM;

·       explorarea imună permite identificarea a două clase de anticorpi, anticorpi nespecifici intâlniți și în alte stǎri patologice imune (AAN, Ac anti- Ro, anti- La, anti- Sm, anti- RNP) și anticorpi specifici miozitei ce se dirijează spre ARN sintetaza citoplasmaticǎ, spre proteinele citoplasmatice, spre ribonucleoproteine și spre antigene nucleare:

               Ac anti-ARN sintetaza citoplasmatică / anticorpi antisintetaza

(anti- aminoacil tRNA sintetaza- Jo-1, OJ, EJ, PL- 7, Zo) corelați cu rǎspuns incomplet la tratament si prognostic mai prost;

               Ac anti Signal Secognition Particle (Ac anti- SRP) corelați cu debut fulminant cu nivele mari ale CK, cu semne de necrozǎ si regenerare pe preparatele bioptice dar cu minim infiltrat inflamator; rǎspund bine la tratamentul cu corticosteroizi dacă este  inițiat precoce;

               Ac anti helicaza nuclearǎ (Mi-2) corelați cu prezența manifestǎrilor cutanate, rǎspuns bun la tratament și prognostic bun pe termen lung.

·       EMG: triada clasicǎ exprimǎ creșterea iritabilitǎții membranare, creșterea activitǎții inserționale și fibrilatie spontanǎ, scǎderea amplitudinii și duratei potențialelor polifazice, descǎrcǎri repetitive;

·       IRM clasic și, mai ales, în spectroscopie ce evidențiazǎ edemul muscular;

·       examenul histologic (mușchi și piele) diferențiazǎ subclasele de MI. Tabloul histologic include necroza fibrei musculare, degenerare + regenerare, infiltrat inflamator. Diferența intre PM si DM o realizeazǎ tipul infiltratului și localizarea lui, în interiorul fibrei sau perifascicular, în peretele vascular.

Factori de prognostic negativ:

- inițierea tratamentului la > 6luni de la debutul simptomelor

- afectarea cardiacǎ, boala interstițialǎ pulmonară

- disfagia

- slăbiciunea mușchilor respiratori

- slăbiciune muscularǎ mare la prezentare

- asocierea neoplaziilor

- doar în unele studii vârsta

Nu se corelează cu prognosticul: sexul, rasa, rashul, nivelul seric CK.

3.SCOPUL TRATAMENTULUI

Management-ul pm/dm

Tratamentul trebuie inițiat imediat după stabilirea diagnosticului (bazat pe elemente clinice, nivelul creatinfosfokinazei serice, electromiografie, biopsie) si reține aspecte farmacologice și non-farmacologice.

Obiectivele terapeutice sunt:   

·         ameliorarea forței musculare, prevenirea apariției atrofiei musculare

·         prevenirea dezvoltǎrii complicațiilor extra-musculare

·         ameliorarea/ rezoluția manifestarilor cutanate in DM

4. RECOMANDĂRI DE TRATAMENT. ALGORITM TERAPEUTIC

In prezent nu existǎ un consens al societǎților internaționale EULAR/ACR asupra stabilirii unui ghid de tratament al bolilor inflamatorii musculare. Totuși in epoca medicinei bazate pe dovezi recomandǎrile terapeutice trebuie fǎcute pe baza nivelelor de evidențǎ, concluzie a studiilor clinice.

§  Ia meta-analiza studiilor clinice control-randomizate, Ib studii clinice control randomizate,

§  IIa studii clinice controlate,IIb terapie cvasiexperimentală

§  III studii descpriptive (comparative, de corelație, caz control)

§  IV raportări , opinia/experiența clinică ale experților

Pornind de la nivelele de evidența disponibile pentru fiecare abordare terapeutica,  au fost  clasificate gradele de recomandare in urmatoarele 4 categorii:

A: studii consistente de nivel 1

B: studii consistente de nivel 2-3

C: studii consistente de nivel 4

D:  studii inconsistente/neconcluzive de orice nivel.

Intrucat poli/dermatomiozitele sunt boli rare, in literaturǎ lipsesc studii clinice control-randomizate pe un numǎr mare de pacienți; ca atare, majoritatea recomandǎrilor terapeutice vor avea nivel de evidentǎ IIB sau IIC.

RECOMANDĂRI – Terapia inițială

Corticoterapia

Se recomandǎ corticoterapie (CS) pt MII asociatǎ cu scǎdere semnificativǎ a forței musculare (Grad 1B).

Se începe cu prednison  1 mg/kg/zi, fără a depăși 80 mg/zi timp de 4-6sǎptǎmâni.

In formele severe de boală, se începe cu pulse-terapie cu metilprednisolon: 1000 mg/zi, 3 zile consecutiv (Grad 2C).

Este recomandatǎ scǎderea CS la doza minimă eficace pe un interval de 9-12 luni (Grad 2C).

Terapia imunusupresoare

Este sugeratǎ inițierea terapiei imunosupresoare concomitent cu CS (Grade 2C).

Imunosupresoarele  de primǎ intentie sunt MTX si AZT.

Alegerea intre AZT si MTX este conditionatǎ de o serie factori ce includ istoric de afectare hepaticǎ sau afectare pulmonarǎ, preferința pacientului, consumul de alcool.

Este recomandatǎ AZT la pacienții cu afectare pulmonarǎ interstițialǎ asociatǎ miozitei, boalǎ hepaticǎ pre-existentǎ (Grad 2C).

Doza uzualǎ de început a AZT este de 50 mg/zi, putând fi crescutǎ în interval de câteva săptǎmâni, fărǎ a depǎși doza de 200 mg/zi. Doza uzualǎ de început pentru MTX este de 15 mg/săptǎmânǎ, cu posibilitatea de a crește în interval de 2 săptǎmâni la 25 mg/săptămânǎ.

Monitorizarea rǎspunsului terapeutic este realizatǎ în principal de evaluarea în dinamicǎ a forței musculare și secundar de creatinkinaza sericǎ. 

Este recomandatǎ întreruperea terapiei imunosupresoare dupǎ prima etapǎ de tratament, cu monitorizare strictǎ a recǎderii (Grad 2C).

Este recomandatǎ scǎderea, posibil întreruperea CS înainte de scǎderea dozei de IS (Grad 2C). 

In condițiile unei forme de boalǎ aparent rezistente la tratament, sunt de luat în atenție urmǎtoarele: 

      -  diagnostic incorect de PM/DM

      -  miopatie CS-indusǎ

      - neoplazie nediagnosticatǎ asociatǎ miozitei

5.METODE DE TRATAMENT

I. PUSEUL INIȚIAL DE BOALĂ

5.1.TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

5.1.1Corticoterapia

Corticosteriozii (CS) in doze mari sunt indicația terapeuticǎ de primǎ intenție, deși nu existǎ studii placebo-controlate care sǎ le demonstreze eficacitatea in PM/DM. Deși nu a fost raportatǎ creșterea ratei de supraviețuire prin adminstrarea de CS, consensul general atenționeazǎ asupra ameliorarii forței si prezervǎrii funcției musculare.

Nu existǎ un regim standard pentru CS in MI, dar sunt valabile două principii generale: (i) inițierea terapiei cu doze înalte pentru câteva luni până la controlul bolii; (ii) scǎderea lentă la doza minima eficientǎ, durata totalǎ a terapiei fiind între 9 și 12 luni.

Tratamentul obișnuit începe cu prednison în doza de 1mg/kg/zi p.o. (maximum 80-100 mg/zi), dozǎ care se menține timp de 4-6 sǎptǎmâni sub monitorizare continuǎ atât a răspunsului terapeutic (clinic și biologic) cât și a eventualelor efecte adverse. Menținerea dozei de 1 mg/kg/ zi peste aceastǎ etapǎ poate induce miopatie cortizonicǎ. Ameliorarea clinico-bilogicǎ apare de regulǎ la câteva sǎptǎmâni – maxim 3 luni.  Dupǎ 4-6 sǎptǎmâni doza de CS se scade; dacǎ nu a fost inregistratǎ ameliorare clinicǎ și biologicǎ în acest interval este necesarǎ asocierea unui agent imunosupresor. Nu existǎ un regim standard de scǎdere a dozei CS in MI.Se preferǎ urmǎtoarea schemǎ: scǎdere cu 10mg/ sǎptǎmânǎ pânǎ la doza de 40mg/zi care se menține o sǎptǎmânǎ apoi se scade cu 5mg/ sǎptǎmǎnǎ pânǎ la 20mg/zi, dozǎ care se menține o sǎptǎmânǎ apoi se scade cu 2,5mg/sǎptǎmânǎ pânǎ la doza de 10mg/zi care se menține o  sǎptǎmânǎ apoi se scade cu 1mg/sǎptǎmânǎ pânǎ la doza de 5mg/zi. Dacǎ se tenteazǎ întreruperea, doza se scade cu 1mg la fiecare  2 sǎptǎmâni.

Monitorizarea în dinamicǎ a nivelului creatinfosfokinazei și forței musculare (testing obligatoriu pentru quadriceps, flexorii coapsei ,  deltoid și flexorii gâtului), a complicațiilor extra-musculare și toxicitǎții la CS este absolut necesarǎ. Recurența fenomenelor inflamatorii musculare ridicǎ probleme de diagnostic legate de activitatea bolii versus toxicitate CS sau eroare de diagnostic.  

In anumite situații, debut acut/ sever, se preferǎ inițial pulse-terapie cu metil-prednisolon, 1000 mg/zi i.v., 3 zile consecutiv pentru inducerea remisiunii și apoi corticoterapie orală.

Aspectele predictive pentru un rǎspus favorabil la corticoterapie sunt următoarele:

·         pattern muscular proximal, difuz, brahio-cefalic, de scăderea  forței;

·         asocierea cu mialgia;

·         DM;

·         valorile mari ale CK serice;

·         prezența anticorpilor anti Jo-1.

Aspectele predictive pentru un răspuns nefavorabil la administrarea corticoizilor sunt:

·         pattern asimetric, focal de scǎdere a forței musculare;

·         etapa cronicǎ a evoluției bolii;

·         valoare normalǎ sau moderat scazutǎ a CK serice;

·         prezența anticorpilor anti- SRP.

In consecința acestei atitudini circa 80-90% din pacienți sunt responderi și doar 50- 75 % intrǎ in remisiune; menținerea remisiunii se realizeazǎ prin administrare de corticoterapie continuǎ în doze joase.

Profilaxia osteoporozei trebuie instituitǎ de la debutul corticoterapiei.  

5.1.2.MedicaȚia  imunosupresoare

50% dintre PM/DM necesitǎ asocierea medicației imunosupresoare datoritǎ efectelor adverse (miopatie CS)/ eșecului terapeutic la CS/ rezistenței ala CS. Unii autori recomandǎ asocierea de la debut a imunosupresoarelor fie pentru a permite scǎderea mai rapidǎ a dozelor de corticosteroizi prevenind apariția efectelor secundare fie in cazul formelor severe de boalǎ (cu afectare pulmonarǎ, cu disfagie etc)

Principalele medicamente imunosupresoare (IS) utilizate in PM/DM sunt metotrexat-ul (MTX), azatioprina (AZT), ciclofosfamida (CFM), ciclosporina (Cs).

MTX este utilizat de primă intenție, cu doze de 5-25 mg sǎptǎmânal, în dozǎ unicǎ, de preferat injectabil (în anumite condiții sunt necesare doze de pânǎ la 30-50 mg/sǎptǎmânǎ); profilaxia cu acid folic 5 mg/sǎptǎmânǎ, oral, de preferat nu în ziua de adminstrare a MTX, este absolut necesarǎ. Ținând cont de toxicitatea hepaticǎ, de riscul de supresie medularǎ se recomandǎ monitorizare lunarǎ a HG, TGO, TGP  in primele 6 luni, apoi la 3 luni . Datoritǎ riscului de inducere a unei pneumonii interstițiale nu e terapie de primă intenție la cei cu afectare pulmonarǎ. Are indicație mai ales în managementul manifestǎrilor cutanate refractare din DM la corticoterapie.

AZT în dozǎ de 1.5-3 mg/kg oral (100-200 mg/zi). Se preferǎ la pacienții cu afectare pulmonarǎ de tip interstițial/ sindromul anti-ARNt sintetaza, dat fiind profilul de toxicitate pulmonarǎ a MTX. Rǎspunsul terapeutic se instaleazǎ tardiv, in 4-6 luni. Dintre reacțiile adverse cele mai frecvente menționǎm: intoleranța digestivǎ, hepatoxicitatea, supresia medularǎ, de aceea se recomandǎ monitorizare lunară a HG, TGO, TGP  în primele 6 luni, apoi la 3 luni.

CFM  este mai rar utilizatǎ, neexistǎnd date concludente asupra eficacității sale; se preferǎ adminstrarea in pulse-terapie lunarǎ, dat fiind profilul de efecte adverse, mai ales pentru formele cu afectare pulmonarǎ și manifestǎri vasculitice.

Durata optimǎ a terapiei imunosupresoare nu este bine statuatǎ. Se acceptǎ întreruperea intr-o primǎ etapǎ a CS, înainte de MTX sau AZT. In condiții de instalare a remisiunii clinice, se scade lunar doza de imunosupresor pe un interval de 6 luni. 

5.1.3.Terapia cu imunoglobuline iv (IGiv)

IGIV (i) reprezintǎ terapia de linia a doua în asociere cu CS pentru formele refractare de DM, cu rǎspuns sub-optimal la CS (grad de recomandare B); (ii) se recomandǎ în asociere cu medicația imunosupresoare ca metodǎ de scǎdere a CS in DM (grad C); (iii) nu se recomandǎ ca monoterapie in DM (good clinical practice point); (iv) în forme severe de DM, cu prognostic vital, este consideratǎ terapie de prima linie, alǎturi de alte imunosupresoare (good clinical practice point).

IVIG reprezintǎ una din opțiunile terapeutice în PM non-responsivǎ la terapia imunosupresivǎ de primă linie (grad C).

5.1.4. Plasmafereza

Se poate aplica în condițiile unui rǎspuns inadecvat la terapia CS, IS, IGIC.

5.1.5. Topice pe bazĂ de cortizon, creme fotoprotectoare sunt utilizate in DM.

5.1.6. Terapia biologicĂ cu anticorpi anti-CD20

Eficacitatea rituximab-ului în MI este demonstratǎ într-o serie de trialuri clinice, fiind necesare însǎ studii suplimentare pentru validarea sa în schema de tratament a PM/DM.

II. TRATAMENTUL  RECURENȚELOR ȘI FORMELOR REZISTENTE LA TERAPII CONVENȚIONALE

RECURENȚA este definitǎ ca puseu nou de boalǎ după obținerea remisiunii terapeutice.

       A. Recurența în contextul unui tratament de fond cu corticoterapie cu doze echivalente de   Prednison>10mg/zi (grad de recomandare 2C)

             - asocierea unui imunosupresor de tipul MTX sau AZT dacǎ acesta nu a fost folosit inițial

            - dacǎ un imunosupresor de tipul MTX sau AZT a fost folosit inițial recǎderea va fi tratatǎ ca rezistența la tratament; concomitent se crește doza zilnicǎ de Prednison la 1mg/kg

      B.  Recurența în contextul unui tratament de fond cu corticoterapie cu doze echivalente de   Prednison≤10mg/zi (grad de recomandare 2C)

            - creșterea dozei de Prednison la cea mai micǎ dozǎ care realizeazǎ controlul adecvat al bolii; doza va fi stabilitǎ în funcție de severitatea recǎderii, dacǎ puseul este detectat precoce de regulǎ doza uzualǎ este de ~20mg/zi

            - creșterea dozei imunosupresorului de tipul  MTX sau AZT la doza maximalǎ

Doza de cortizon se va scǎdea mai lent ca în puseul inițial al bolii.

     C. Recurența in contextul unui tratament de fond cu imunosupresie dar farǎ corticoterapie (grad de recomandare 2C)

           - reinstituirea corticoterapiei  la cea mai micǎ dozǎ care realizeazǎ controlul adecvat al bolii; doza va fi stabilitǎ în functie de severitatea recǎderii, dacǎ puseul este detectat precoce de regulǎ doza uzualǎ este de ~20mg Prednison /zi

           - switch intre imunosupresoare

Acest tip de recǎdere va fi privit ca rezistența la tratament.

     D. Recurența in absența unui tratament de fond  (grad de recomandare 2C)

           - reinstituirea corticoterapiei  la cea mai micǎ dozǎ care realizeazǎ controlul adecvat al bolii; doza va fi stabilitǎ in funcție de severitatea recǎderii, dacǎ puseul este detectat precoce de regulǎ doza uzualǎ este de ~20mg Prednison /zi

          - de regulǎ este recomandatǎ și asocierea unui imunosupresor.

REZISTENȚA LA TRATAMENT  este definită ca rǎspunsul insuficient la terapiile convenționale (corticoterapie, MTX sau AZT).

Rituximab –grad de recomandare 2B

-          existǎ studii clinice care dovedesc beneficii semnificative ale tratamentului antiCD20 ce permit recomandarea acestuia ca terapie de linia intǎi pentru formele rezistente, totuși numǎrul mic de studii și de pacienți impun studii controlate prospective; de asemenea, nu existǎ consens asupra schemei terapeutice

-           

Imunoglobuline iv – grad de recomandare 2B

-           exista studii clinice care dovedesc beneficii semnificative ale tratamentului   cu Igiv ce permit recomndarea acestuia ca terapie de linia a doua  pentru formele rezistente, totuși numǎrul mic de studii și de pacienți impun studii controlate prospective; de asemenea, nu existǎ consens asupra schemei terapeutice

Deși dintre toate terapiile folosite pentru tratamentul formelor refractare de PM/DM  imunoglobulinele iv beneficiazǎ de studii clinice randomizate, ele sunt considerate totuși de linia a doua datoritǎ prețului prohibitiv și a faptului cǎ durata remisiunii este mai micǎ decǎt cea indusǎ de Rituximab.

Analogi de calcineurinǎ ( Ciclosporina.Tacrolimus) – grad de recomandare 2C 

-          studii mici aratǎ posibile beneficii, mai ales pentru formele cu afectare pulmonarǎ

Mycophenolat de mofetil

-          a se lua în considerare riscul crescut de infecții oportuniste

Ciclofosfamida  –  grad de recomandare 1C

-          in absența vasculitei și a afectǎrii pulmonare este o optiune terapeuticǎ pentru formele refractare la alte terapii de linia a doua 

-          doze între 600-800mg/m² PEV lunar minim 6luni

Inhibitori de TNFalpha – grad de recomandare 2C

-          nu existǎ dovezi convingǎtoare care sǎ ateste vreun beneficiu; vor fi  folosiți doar dacǎ toate celelalte opțiuni terapeutice au eșuat

Terapii combinate – grad de recomandare 2C

-          MTX max 25mg/sǎptǎmânǎ + AZT 100-200mg/zi

-          MTX + Leucovorin la 2sǎptǎmâni 6 luni

-          Opțiune terapeuticǎ de ultimǎ linie

-          Risc crescut de sumare a efectelor secundare

Rash refractar : tacrolimus topic, Hidroxiclorochina, asociere de Hidroxiclorochina și clochina sau Hidroxiclorochina si quinacrina, Mycophenolat 1,5g/zi sau Rituximab 375mg/ m² PEV sǎptǎmânal 4 doze

5. 2.TRATAMENUL NON-FARMACOLOGIC

5.2.1. Program de reeducare muscularĂ adaptat valorilor testului muscular, contribuie la refacerea performanțelor (studii observaționale).

Secvențialitatea si intensitatea programelor este dependentǎ de etapa evolutivă și severitatea  suferinței musculare: în perioadele acute se impune repausul muscular și exerciții fizice pasive pentru prevenirea contracturilor; ulterior activitatea fizicǎ se realizeazǎ la niveluri progresive, iar exercițiile sunt puțin viguroase și urmǎresc menținerea flexibilitǎții și mobilitǎții musculare. Treptat programul se adapteazǎ cu exerciții care urmǎresc performanțele musculare, forța si anduranța.

Programele de fizioterapie si recuperare cu aplicabilitate precoce sunt esențiale  pentru prevenirea dezvoltǎrii contracturilor musculare; în stadiile avansate se adreseazǎ ameliorǎrii funcției musculare.  

5.2.2. Educația pacientului privind boala, medicația și rǎspunsul la tratament 

6. ASPECTE PARTICULARE

6.1.TERAPIA INFECȚIILOR OPORTUNISTICE

PM/DM prezintǎ risc crecut de dezvoltare a infecțiilor oportunistice dat fiind medicatia CS si IS, cea mai frecventǎ si cu potential letal fiind infectia cu Pneumocystis. La pacienții tratați cu doze înalte de CS și alt IS se recomandǎ profilaxia acestor infecții cu 160 mg de trimethoprim si 800 mg de sulfamethoxazol (atenție la potențialul de antifolat!).

6.2. sarcina si PM/DM

Există puține date referitoare la consecințele bilaterale ale sarcinii in PM/DM: nu au fost demonstrate efecte consistente ale sarcinii asupra activitǎții PM/DM și nici particularități legate de consecințele fǎtului. CS si AZT sunt relativ sigure în sarcinǎ.   

7. MONITORIZAREA ACTIVITĂȚII BOLII și a rǎspunsului la tratament este obligatorie și constǎ din evaluarea periodicǎ a forței musculare, fenomenelor cutanate, determinarea enzimelor musculare serice și efectuarea EMG-ului, la nevoie repetarea biopsiei musculare, eventual RMN.

Tratamentul cortizonic în doză mare mai ales poate induce miopatia cortizonicǎ, ce se recunoaște clinic (lipsa de rǎspuns pozitiv a forței musculare sau chiar agravarea deficitului), biologic (nivel crescut al CK), EMG și bioptic (atrofia fibrelor de tip II)  fapt ce impune în primul rând suprimarea administrǎrii și continuarea terapiei doar cu imunosupresoare sau imunoglobuline iv.

BIBILOGRAFIE SELECTIVĂ

·         Alexanderson, H, Lundberg, IE. The role of exercise in the rehabilitation of idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:164.

·         Amato AA, Barohn, Evaluation and treatment of inflammatory myopathies, A A Amato,

·         J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:1060-1068 doi:10.1136/jnnp.2008.169375

·         Bronner, IM, van der, Meulen MF, de Visser, M, et al. Long-term outcome in polymyositis and dermatomyositis. Ann Rheum Dis 2006; 65:1456.

·         Dimitri D, Inflammatory myopathies: diagnosis and classification, Press Med 2009, 38 (7-8): 1141-63

·         Elovaara I, Apostolski S, van Doorn P, Gilhus NE, Hietaharju A, Honkaniemi J, van Schaik IN, Scolding N, Soelberg Sorensen P, Udd B, EFNS. EFNS guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases: EFNS task force on the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases. Eur J Neurol 2008 Sep;15(9):893-908.

·         Miller ML, Rudnicki SA, Initial treatment of dermatomyositis and polymyositis in adults, www.uptodate.com/online

·         Oddis (2000) Curr Opin Rheumatol 12(6):492

·         Wiendl h, Idiopathic Inflammatory myopathies: current and future therapeutic options, Neurotherapeutica 2008, 5(4): 548-57