Ghid de diagnostic și tratament pentru psoriazis.

04.11.2013 / Ministerul Sănătății

 

1. Introducere

1.1. Definiție

Psoriazisul este o dermatoză inflamatorie cronică, care apare pe un teren predispozant determinat genetic, cu perturbări imunologice, frecvent sub acțiunea unor factori declanșatori de mediu cât și interni, caracterizată prin :

- plăci eritemato-scuamoase bine delimitate, cu localizarea topografică cea mai tipică pe coate, genunchi și scalp;

- erupția odată apărută evoluează cronic recurent toată viața; plăcile eruptive se pot remite spontan sau sub tratament; odată cu înaintarea în vârstă perioadele de remisiune completă se scurtează până la dispariție

- se asociază frecvent cu reumatisme cronice ( artropatia psoriazică )

1.2. Importanță medico-socială

- prevalență între 1 – 2% în populația României ( estimativ )

- debut în majoritatea cazurilor la vârsta de maximă activitate, între 20 – 40 ani, cu importanta consecințe economice, sociale și psihologice pentru persoanele afectate

- boala are un impact major asupra calității vieții, comparabil cu cel produs de diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, artrită, cancer, depresie

2. Criterii de diagnostic

2.1. Simptome și semne clinice esențiale

- plăci eritematoase de dimensiuni și forme variate, bine delimitate, acoperite de scuame abundente, albe, lamelare, multistratificate, care se detașează cu ușurință spontan sau prin grataj

- topografia : primele erupții apar tipic pe zone de extensie ( coate, genunchi, scalp ) dar alte erupții pot continua să apară în orice altă zonă corporală, inclusiv marile pliuri, palmo-plantar, rar pe față și excepțional pe mucoasa genitală sau bucală

- subiectiv , erupția poate fi asimptomatică sau însoțită de prurit de la moderat la insuportabil, de la caz la caz

- factori declanșatori / agravanți : stres psihic major, abuz de alcool sau/și fumat, boli infecțioase intercurente ( la copii în special angina acută streptococică ), traumatisme cutanate ( plăgi, arsuri,etc ), factori iatrogeni ( beta-blocantele, preparatele cu Litiu, indometacina, etc ), infecția HIV / SIDA, agravarea unor boli interne ( diabet zaharat, ciroză hepatică, insuficiență cardiacă, etc ) și pentru 10% din cazuri expunerea solară ( psoriazisul fotoagravabil )

Observație : diagnosticul pozitiv este pus în principal pe baza aspectului clinic

2.2. Explorari diagnostice

2.2.1. Minimale

- VSH, hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, TGO, TGP, acid uric, colesterol, lipide, trigliceride, ASLO

- exudat faringian

- examen sumar de urină

- examen micologic pentru unghiile distrofice

- 2.2.2. Opționale                                                                                                                 

- biopsie cutanată pentru cazurile atipice sau inițiere tratament cu agenți biologici

- in vederea inițierii terapiilor biologice de rezervă : teste HIV ( SIDA ), teste serologice pentru sifilis (VDRL si TPHA), markeri pentru hepatitele cronice cu virus hepatitic B ( AgHBs ) și virus hepatitic C (Ac anti – HCV), pentru excluderea unei eventuale tuberculoze asociate i.d.r. la PPD și Rx-grafie pulmonara

- pentru psoriazisul artropatic : factorul reumatoid  (reacțiile Waaler-Rose si Latex)  și Rx-grafii ale  articulațiilor afectate

2.3. Forme clinice și complicații

1) Psoriazis vulgar : prezintă  erupții cutanate tipice

2) Psoriazis ungheal : prezintă modificări distrofice ale unghiilor

3) Psoriazis artropatic : prezintă aspect cutanat de psoriazis vulgar sau psoriazis pustulos sau psoriazis ungheal la care se asociază una sau mai multe din următoarele forme de artrită :

- a micilor articulații, de tip poliartrită reumatoidă, în mod constant seronegativă pentru factorul reumatoid;

- a marilor articulații ( umăr, coate, genunchi sau articulațiile sacro-iliace și intervertebrale, ultimele două situații imitând o spondilită anchilopoietică, caracteristică fiind afectarea articulară asimetrică și meteorosensibilitatea)

Observație : psoriazisul artropatic necesită colaborarea terapeutică cu specialistul reumatolog.

4) Psoriazis eritrodermic : reprezintă orice formă  clinică de psoriazis

extins peste 90% din aria corporală, cu posibila alterare a stării generale.

5) Psoriazis pustulos : se manifestă prin pete, mai rar plăci  eritematoase difuz delimitate cu numeroase pustule sterile pe suprafața lor, pustule cu tendința de agregare.În funcție de extensia cutanată se descriu mai multe variante :

- acrodermatita continuă Hallopeau – numai la degetele mâinilor

- palmo-plantar Barber – pe mâini și picioare

- inelar Bloch-Lapiere – pe trunchi sau membre, cu dispoziție aproximativ inelara

- generalizat Zumbush – echivalent cu o eritrodermie cu pustule generalizată pe tot corpul, asociată cu alterarea grava a starii generale

3. Atitudine terapeutică

3.1. Principii generale

Obiective terapeutice : remisiunea sau ameliorarea erupției cutanate pe o perioadă cât mai lungă de timp

Observație :  este necesara colaborarea interdisciplinară (reumatologie, interne, psihiatrie, consiliere psihologică, etc) în funcție de particularitățile cazului, de complicațiile psoriazisului și de bolile asociate

3.2. Tratament prespitalicesc / ambulator

 - numai la recomandarea medicului specialist dermatolog

3.2.1. Măsuri generale :  educația bolnavului, evitarea factorilor declanșatori / agravanți, asistență psihologică dacă este necesar

3.2.2. Tratament medicamentos topic (local) : este tratamentul de primă intenție în formele simple de psoriazis vulgar, aplicat în ambulatoriu conform indicațiilor medicului specialist dermatolog :

- keratolitice : produse salicilate  5 – 10%, cu uree, cu gudroane, etc

- dermatocorticoizi de clasă III; NB: Clobetasolul propionat (DCT clasa IV) poate fi folosit numai ca tratament de atac pe o perioadă limitată de maximum 3 săptămâni și numai la adult; se continuă cu un dermatocorticoid de clasă inferioară, preferabil din grupul celor potenți și cu efecte secundare minime.

-  analogi de vitamina D3 simpli sau în combinație cu dermatocorticoizi

- reductoare : gudroane naturale și sintetice

- inhibitori de calcineurină topici (protopic)

- combinații terapeutice topice ( asocieri tipizate ale unora din clasele terapeutice de mai sus )                

3.2.3. Fototerapia : PUVA, RE-PUVA, UVB, laser-terapia sau IPL

3.2.4. Terapii asociate în funcție de particularitățile cazului : antibioterapie, antihistaminice,   psihotrope                                                                                                                                                                                              

3.3. Criterii de internare și dirijare

- urgențele medicale reprezentate de psoriazisul eritrodermic și de psoriazisul pustulos generalizat

- cazurile cu psoriazis artropatic și cazurile cu psoriazis pustulos

- cazurile noi ( prima erupție de psoriazis ) complicate                                      

- formele de psoriazis vulgar rezistente la tratamentul topic corect administrat în ambulator

- administrarea de tratament general pentru monitorizarea efectelor adverse potențial grave, inclusiv inițierea terapiilor biologice

3.4. Tratamentul în spital

 terapie etiologică : nu există

 terapia fiziopatogenică :

- terapia topică : vezi paragrafele 3.2.2., 3.2.3., si 3.2.4.

- terapia generală (se începe în spital și se continuă sub supravegherea medicului de familie sau a specialistului dermatolog din ambulatoriu ) :  terapia generală este de primă intenție pentru psoriazisul artropatic, eritrodermic și pustulos și de secundă intenție în cazul psoriazisului vulgar rezistent la

tratamentul topic corect efectuat cel puțin o lună.

Medicația generală :

a) Methotrexat : între 10 mg – 25 mg / săptămână, cel puțin timp de 4-6 săptămâni, cu monitorizarea funcției hematopoietice și a celei hepatice.Interzis la gravide și în perioada de alăptare.

b) Retinoizi –  Acitretin : 0,5 – 2 mg / kg corp / zi, 2 – 4 luni.

Necesită măsuri anticoncepționale la femei în perioada fertilă cu o lună înainte de începerea tratamentului, pe durata tratamentului și un an ulterior, fiind intens teratogen.

c) Ciclosporina A în doză de 2,5 - 5 mg / kg corp / zi până la remisiunea erupției sau maxim 12 săptămâni.Necesită monitorizarea TA ( efect hipertensiv ) și a funcției renale ( efect nefrotoxic ).

Observație : se va evita corticoterapia generală în psoriazis deoarece favorizează recidivele și eritrodermizarea )

d) Fototerapii : PUVA-terapia ( psoraleni plus UVA ). Asocierea de acitretin per os zilnic cu PUVA-terapia constituie RE-PUVA.Alte fototerapii : UVB ( preferabil cu bandă îngustă ), laser-terapia, terapia cu IPL ( lumină intens pulsată ).

e) terapii asociate : antibioterapie, antihistaminice, psihotrope

f) terapii biologice : Adalimumab, Infliximab, Etanercept, Ustekinumab – vezi Ghid de tratament cu agenți biologici în psoriazisul vulgar sever

Observație : în cazul pacienților cu psoriazis artropatic, medicul specialist dermato-venerolog este abilitat să indice și să inițieze terapia biologică corespunzătoare.

3.5. Dispensarizare ( sarcinile medicului de familie )

- depistarea cazurilor noi și îndrumarea lor către medicul specialist dermato-venerolog

- depistarea recidivelor și îndrumarea lor către medicul specialist dermato-venerolog

- monitorizarea tratamentelor generale după externarea bolnavului, urmărirea

 aplicării corecte a tratamentelor locale conform schemei indicate de medicul specialist dermato-venerolog

- consilierea pacienților asupra măsurilor generale cu efect preventiv pentru evoluția bolii.