Ghid de diagnostic şi tratament pentru Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)

Ministerul Sanatatii

 

Importanţă: afecţiune frecventă. După unele studii cea mai frecventă afecţiune întâlnită în ambulator.10 % din populaţie ar avea arsuri retrosternale zilnic iar 15% cel puţin o dată pe săptămână.Obezitatea,hernia hiatală şi graviditatea sunt factori de risc importanţi pentru dezvoltarea BRGE.

Definiţie: Totalitatea  simptomelor clinice şi/sau modificările morfologice induse de refluxul gastroesofagian.BRGE cuprinde toate situaţiile  în care refluxul gastroesofagian produce simptome supărătoare şi/sau complicaţii.Această din urma definiţie a fost necesară

deoarece astăzi BRGE este concepută ca un set de sindroame care cuprinde manifestări esofagiene şi extraesofagiene (Tabelul I).

Tabelul I.

Severitate: depinde de severitatea, frecvenţa şi persistenţa simptomelor. Sunt descrise forme uşoare: simptomele nu afectează activitatea pacienţilor,au intensitate mică-moderată şi apar episodic: mai puţin de 3 episoade pe săptămână. Formele medii şi grave se caracterizează prin apariţia frecventă ( mai mult de 3 ori pe săptămână sau zilnic) ,intensitatea simptomelor apreciabilă,apariţia nocturnă cu răsunet asupr calităţii vieţii,împiedică randamentul activităţii.

 

Manifestări clinice:

BRGE cu manifestări esofagiene: arsură retrosternală (pirozis) cel mai frecvent simptom (75% din cazuri),regurgitări acide, disfagia denotă de regulă complicaţii (stenoză), dureri (ulcer esofagian)

BRGE cu manifestări cardiace (durere anginoasă de origine esofagiană- non cardiac chest pain) durere retrosternală cu caracter anginos dar apariţie ades postprandial şi în timpul unor eforturi ce implică creşterea presiunii abdominale(aspirat,săpat în gradină etc).

BRGE cu manifestări pulmonare: tuse seacă(la nefumatori),persistentă, astm bronsic, răguşeală,sforăit nocturn,eroziuni dentare ,fibroză pulmonară (probabil la unele cazuri cu reflux dovedit).

Diagnostic

Analiza manifestărilor clinice.

Endoscopia: necesară:

- în prezenţa semnelor de alarmă: anemie,hemoragie,scădere din greutate, durere, disfagie, vîrsta peste 50 ani nu constituie singură un criteriu de investigare endoscopică

-în formele severe,rezistente la tratament

Endoscopia face diagnosticul:

 -esofagitei:consecinţa morfopatologică a refluxului gastro-esofagian. Formele endoscopice de esofagită se clasifică după sistemul Los Angeles (LA): LA clasa A: denudări sun 5mm localizate strict pe pliuri; LA clasa B: denudări mai mari de 5mm localizate strict pe pliu. LA clasa C: cel puţin o denudare coboară între pliuri,denudările nu acoperă mai mult de 75% din circomferinţă; LA clasa D: ca şi C dar leziunile depăşesc 75 % din circomferinţă.

-complicaţiilor refluxului sau esofagitei: stenoze, ulcere esofagiene, esofag Barrett, cancer esofagian

pH-metria ambulatorie: se utilizeză în cazurile severe, ce nu răspund la tratament, în lipsa modificarilor endoscopice. Este utilă în demonstrarea originii BRGE în manifestările extraesofagiene

Refluxul gastroesofagian poate fi acid, slab acid (mai rezitent la tratament) sau alcalin ( în esofagul Barrett)

Impedanţa electrică este utilă în demonstrarea existeţei refluxului în manifestările extraesofagiene. Refluxul poate fi abundent, minim, scurt,gazos.Nu este accesibilă în România.

Tratament

Modificarea stilului de viaţă (somnul cu capul mai ridicat,alimentaţia de seara cu două ore inainte de culcare, masticaţia bună,reducerea consumului de grasimi, lichide gazoase, alcool,cafea,cicolată) are efecte limitate asupra simptomatologiei dar îşi păstrează valoarea ca măsuri adjuvante pentru consolidarea efectului terapeutic şi prevenirea recidivelor.Controlul permanent al greutăţii corporale şi, eventual, scăderea dein greutate au valoare practică dovedită.

Antiacidele,indeosebi cele cu conţinut de alginat au efect prompt asupra simptomelor. Sunt utilizate ades ca automedicaţie sau ca adjuvant.

Prokineticele nu şi-au dovedit eficienţa şi nu sunt indicate în tratamentul BRGE.

Inhibitorii receptorilor H2 au efecte  mai reduse şi de durată mai scurtă în combaterea acidităţii gastrce.Sunt utilizaţi ca automedicaţie sau în combinaţie cu IPP

Inhibitorii pompei de protoni (IPP) constituie medicaţia de elecţie în BRGE. Sunt utilizate următorele preparate (tabelul II):

 

Tabelul II

Preparatul (DCI)	Doza uzuală
Esomeprazol	40 mg
Pantoprazol	40 mg
Omeprazol	40 mg
Lansoprazol	30 mg

Administrarea medicamnetului: dimineaţa cu 30-60 minute inainte de micul dejun.

Durata tratamentului pentru faza acută este de 6-8 săptămâni.

Lipsa de răspuns implică dublarea dozei de IPP şi ,eventual, revizuirea diagnosticului. A doua doză de IPP( sau Inhibitor H2) se administrează seara.Doza dublă este ,in general necesară, pacienţilor cu manifestări extraesofagiene.

Tratamentul de întreţinere se poate efectua în trei modalităţi:

            -tratament de lungă durată. Este aplicabil formelor severe, recidivante, la pacienţii cu esofagite clasa C şi D LA, la pacienţii cu Esofag Barrett.In general se utilizeaza jumătate din doză.

            -tratamentul intermitent. Medicaţia se administrează cu scop preventiv la intervale de timp variabile în condiţii în care pacientul  considereă posibilă reapariţia simptomelor (abuzuri alimentare,consum de alimente cu efect favorizant al refluxului: cicolată,lichide gazoase, grasimi,graviditate etc).Se administrează pe durata a 7-10 zile.

            -tratamentut „ on demand”( la nevoie). Medicamentele se utilizează în momentul reapariţiei simptomelor.Durata adminstrării este de 7-10 zile după dispariţia acuzelor.

Tratamentul empiric insemnă administrarea terapiei BRGE la pacienţi ambulatori fără efectuarea investigaţiilor specifice (endoscopia indeosebi). Aceasta strategie,

Perfect justificată economic, se poate aplica pacienţilor care nu prezintă simptome de alarmă. Dacă acuzele nu au dispărut după 2 săptămâni de tratament corect condus se indică explorarea de specialitate.

Tratamentul chirurgical (antireflux) este o alternativă la tratamentul de lungă durată. Este indicat în formele severe,recidivante,greu influenţabile medicamentos.

Indicaţia este întărită de existenţa herniei hiatale.

Metodele endoscopice antireflux nu sunt încă validate de timp.